Organes -Greffe cardiaque pédiatrique

Les définitions des méthodes se trouvent dans la rubrique « Données générales et méthodes » (https://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-dorganes-donnees-generales-et-methodes)

 

En 2020, avec la pandémie de COVID-19, le nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’un greffon cardiaque a diminué de 15,5%. Le nombre d’enfants inscrits en liste d’attente en 2020 a quant à lui baissé de 24%. Néanmoins, le nombre de greffes cardiaques pédiatriques a augmenté de 12,5% en 2020 par rapport à 2019. Cette protection de l’activité de greffe cardiaque pédiatrique peut s’expliquer par les règles de répartition des greffons cardiaques, mises en place en 2018, qui priorisent les enfants par rapport aux adultes à niveau d’urgence égal, et qui ont introduit un appariement sur l’âge entre donneurs et receveurs. De fait, 59% des greffes pédiatriques ont été réalisées en 2020 avec des greffons provenant d’adultes et, il y a eu une moindre utilisation des greffons pédiatriques chez des adultes (48% en 2020 versus 72% en 2019). En 2020, la proportion des candidats pédiatriques décédés en attente ou sortis de liste d’attente pour aggravation est restée similaire à celle de 2019 (12,5% versus 11%). 

 

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Le nombre de nouveaux candidats inscrits en liste d’attente en 2020 et le nombre de candidats restant en liste d’attente le 1er janvier 2021 ont diminué respectivement de 24% et 50% par rapport à l’année précédente (

Tableau PedC1

). La proportion des candidats en contre-indication temporaire était au 1er janvier 2021 de 14%, stable par rapport à 2020.


Le profil des nouveaux inscrits en 2020 était sensiblement identique à celui des inscrits en 2019, avec à l’inscription, un âge moyen de 10 ± 6 ans (

Tableau PedC3

), une nette prédominance de candidats avec une cardiomyopathie (69%) (

Tableau PedC5

), une proportion importante de candidats en unité de soins intensifs (61,5%), des candidats sous ventilation invasive dans 15% des cas, avec une assistance mono ventriculaire gauche dans 8% des cas, une ECMO dans 19% des cas et sous perfusion de drogues inotropes sans support mécanique dans 38,5% des cas. Malgré leur situation hémodynamique précaire, 81% des nouveaux inscrits avaient à l’inscription un débit de filtration glomérulaire supérieur ou égal à 90 ml/min/1.73 m² et 92% avaient une bilirubinémie totale inférieure à 35 µmol/l (

Tableau PedC4

).

Devenir en liste d’attente

L’incidence cumulée de greffe était pour les nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 de 61% à 3 mois et de 78% à 12 mois (

Figure PedC1

), avec un accès à la greffe qui s’est significativement amélioré par rapport à la période 1995-2002 (

Figure PedC2

).


Sur la période 2015-2020, l’accès à la greffe tendait à être meilleur pour les candidats pédiatriques que pour les candidats adultes , mais était au sein de la population pédiatrique significativement plus faible pour les moins de 6 ans que pour les plus de 10 ans.


L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et 12 mois était respectivement pour les nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 de 14% et 15% (

Figure PedC1

).


Sur la période 2015-2020, l’incidence cumulée de décès et de sortie de liste pour aggravation n’était pas différente pour les candidats pédiatriques et les nouveaux candidats adultes, et était au sein de la population pédiatrique significativement plus élevée pour les moins de 6 ans que pour les plus de 10 ans (

Figure PedC3

). En 2020, deux tiers des décès pédiatriques en attente ont concerné des candidats de moins de 6 ans (

Tableau PedC3

), tranche d’âge dans laquelle l’accès à la greffe et par voie de conséquence la mortalité en attente dépend du nombre de donneurs pédiatriques de même morphologie prélevés.

 

Prélèvement en vue de greffe

Le nombre total de donneurs décédés en état de mort encéphalique, prélevés d’un greffon cardiaque, a diminué de 15,5% en 2020 par rapport à 2019, alors que le nombre de greffons cardiaques prélevés chez des enfants a diminué de 12,5% (21 versus 24). Ainsi la proportion des donneurs pédiatriques, au sein de l’ensemble des donneurs de greffons cardiaques, est stable (6%, 21 sur 381 en 2020 versus 24 sur 451 en 2019). Au total, il y a eu 67 greffons cardiaques prélevés en moins chez les donneurs adultes et 3 greffons prélevés en moins chez les donneurs pédiatriques, en 2020 par rapport à 2019 (

Tableau PedC6

). La totalité des greffons cardiaques prélevés chez des donneurs pédiatriques a été greffée (

Tableau PedC7

), quand 12 greffons prélevés chez des adultes n’ont pas été greffés en France.


En 2020 par rapport à 2019, il y a eu une stabilité de la proportion des donneurs pédiatriques décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, qui ont été prélevés d’un greffon cardiaque (21/40=52,5 % vs 24/45=53%).

 

Attribution des greffons

Depuis le 2 janvier 2018, l’attribution des greffons est faite aux patients, classés sur une liste nationale d’attente, à l’aide d’un score, qui prend en compte à la fois le risque de décès pendant l’attente, les situations dans lesquelles le pronostic vital est mal prédit par le modèle de survie, l’appariement entre donneur et receveur, et, la durée de trajet entre les établissements de prélèvement et de greffe.


Les candidats pédiatriques, qui ont un risque de décès en attente mal prédit par l’index de risque établi chez les candidats adultes (ICAR), sont classés pour leur part, pour les candidats non urgents, après le quartile des patients adultes les plus à risque (score de 776 à 825 points) et, pour les candidats pédiatriques dont le pronostic vital est engagé à court terme, avant les adultes les plus urgents (score de 1 051 à 1 151 points). Ce score est pondéré par l’écart d’âge entre le donneur et le receveur ainsi que par la durée de transport entre les centres de prélèvement et de greffe.


Depuis l’introduction de ces nouvelles règles, la proportion des greffons prélevés chez des donneurs pédiatriques greffés en France à des adultes fluctue avec une tendance à la baisse en 2020 (58% en 2016, 63% en 2017, 48% en 2018, 72% en 2019, 48% en 2020). La proportion des receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon cardiaque provenant d’un adulte prélevé en France fluctue aussi autour de 60% (52% en 2016, 61,5% en 2017, 61% en 2018, 79% en 2019, 59% en 2020) 

Tableau PedC8

.


Parmi les 27 greffes pédiatriques réalisées en 2020,10 (37%) ont été faites dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert (composantes standard) et 17 (63%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert (composantes expert) (

Tableau PedC9

 et 

Tableau PedC10

). Ainsi, la proportion des greffes pédiatriques réalisées dans le cadre d’une composante expert est stable en 2020 par rapport à 2019 (63% versus 67%) et a été plus importante que chez les adultes (63% versus 28% chez les adultes).


L’ICAR médian des malades greffés dans le cadre d’une composante standard était plus bas chez les enfants que chez les adultes (17 versus 30), justifiant l’octroi d’une dérogation aux enfants pour assurer leur accès à la greffe.

 

Activité de greffe

Le nombre de greffes pédiatriques a augmenté de 12,5%, en 2020 par rapport à 2019 (27 greffes, 0,4 pmh vs 24 greffes, 0,4 pmh) (

Tableau PedC1

). Cette augmentation d’activité alors que le nombre de nouveaux inscrits a diminué de 24%, a entrainé une baisse du nombre de candidats pour un greffon (1,5 versus 2 en 2019) et une baisse du nombre de candidats restant en liste d’attente au 1er janvier 2021 (

Tableau PedC1

).


En 2020, 9 centres ont réalisé au moins une greffe pédiatrique, 6 centres avec et 3 centres sans autorisation pour la greffe pédiatrique (

Tableau PedC13

). Les centres avec une autorisation pédiatrique ont réalisé 81,5% de l’activité nationale.


Les caractéristiques démographiques des greffés de 2020 ont été comparables à celles des greffés des années précédentes. En revanche, la proportion parmi les candidats greffés des candidats sous assistance mono ventriculaire gauche à l’inscription a augmenté de 8% à 11% et celle des candidats sous ECMO à l’inscription a baissé de 21% à 7% entre 2019 et 2020 (

Tableau PedC3

 et 

Tableau PedC4

).

 

Survie post greffe

La survie des receveurs pédiatriques après greffe cardiaque ne diffère pas significativement avec l’âge à l’inscription bien qu’elle tende à être plus basse pour les 3-5 ans que pour les autres catégories d’âge avec un taux de survie à 1 an de 80% (

Figure PedC4

). La survie 1 an après greffe des receveurs pédiatriques s’est améliorée depuis la période 1985-1995 avec un taux de survie de 94% pour les malades opérés entre 2012 et juin 2019 et de 68% pour ceux opérés entre 1985 et 1995 (

Figure PedC5

).

 

Conclusions

Les caractéristiques de l’année 2020 sont : 

  • un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente en baisse de 24% par rapport à 2019 avec une proportion des candidats en contre-indication temporaire au 1er janvier 2021 de 14% ;
  • une activité de greffe (0.4 greffe pmh) en augmentation de 12,5%, par rapport à 2019, avec 1,5 candidat pour un greffon ;
  • une incidence cumulée de greffe pour les nouveaux inscrits de 61% à 3 mois et de 78% à 12 mois, pour les candidats inscrits en attente entre 2015 et 2020 ;
  • une incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 3 mois et 12 mois pour les nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 de 14% et 15% ;
  • une stabilité de la proportion des candidats pédiatriques décédés en attente ou sortis de liste d’attente pour aggravation par rapport à 2019 (respectivement 12,5% et 11%) ;
  • une diminution de l’activité de prélèvement cardiaque pédiatrique de 12,5% avec une diminution des greffons prélevés chez des donneurs pédiatriques greffés en France à des adultes (48% en 2019 versus 72% en 2020) ;
  • un niveau toujours élevé de greffons attribués aux candidats pédiatriques dans le cadre d’un avis d’expert (63% versus 28% chez les adultes) ;
  • un taux de survie 1 an après la greffe de 94% pour les malades opérés entre 2012 et juin 2019 en amélioration par rapport à celui des malades opérés précédemment.

Liste d'attente

Tableau PedC1. Évolution du devenir des malades inscrits en liste d'attente de greffe cardiaque avant l'âge de 18 ans
Tableau PedC2. Évolution des principaux indicateurs de pénurie des malades inscrits en attente de greffe cardiaque avant l'âge de 18 ans
Tableau PedC3. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon cardiaque et des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente en 2020
Tableau PedC4. Caractéristiques à l'inscription des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente de greffe cardiaque en 2020
Tableau PedC5. Évolution du nombre de nouveaux candidats pédiatriques en attente d'une greffe cardiaque selon l'indication

Devenir en liste d'attente

Figure PedC1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardiaque pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 selon l'âge à l'inscription
(Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

Après 1 an d’attente, les malades pédiatriques inscrits entre 2015 et 2020 ont 73% de chance d’être greffés. Le risque de décès en liste d’attente est élevé chez les malades pédiatriques (15% à 1 an versus 13% chez les adultes – différence non significative).

Figure PedC2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardiaque pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2020)
(Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

Après 1 an d’attente, les malades pédiatriques inscrits entre 2015 et 2020 ont 78% de chance d’être greffés et 15% de risque de décéder sur la liste d’attente ou de sortir de liste pour aggravation.

Figure PedC3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardiaque pédiatrique pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 selon l'âge à l'inscription
(Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

Après 6 mois d’attente, les malades pédiatriques de plus de 6 ans, inscrits entre 2015 et 2020, ont un taux de greffe plus important que les très jeunes enfants (93% pour les 11-17 ans, 76% pour les 6-10 ans et 26% pour les 3-5 ans versus 55% pour les 0-2 ans). Les malades inscrits durant cette période et âgés de 0 à 5 ans ont un fort taux de décès dès 6 mois suivant leur inscription sur la liste d’attente. Néanmoins, les effectifs faibles conduisent à une interprétation prudente de ces résultats.

Tableau PedC6. Évolution du nombre de donneurs décédés et prélevés d'un greffon cardiaque en France selon l'âge du donneur
Tableau PedC7. Évolution du nombre de greffons cardiaques pédiatriques prélevés en France et greffés selon l'âge du donneur
Tableau PedC8. Âge des donneurs prélevés d’un greffon cardiaque et greffé en France en 2019 et 2020 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

En 2020, 3 greffons cardiaques ont été prélevés en France et greffés à l’étranger, dont aucun greffon pédiatrique (non inclus dans le tableau).
Un greffon a été prélevé à l’étranger et greffé en France, dont aucun pédiatrique.
Neuf greffons cardiaques prélevés en France n’ont pas été greffés. 
 

Tableau PedC9. Estimation de la médiane des scores de répartition en 2020
Tableau PedC10. Répartition des exceptions au score national pour les greffés cardiaques en 2020
Tableau PedC11. Évolution de l'activité de greffe cardiaque chez les malades inscrits avant l'âge de 18 ans selon l'âge au moment de la greffe
Tableau PedC12. Évolution du nombre de greffés pédiatriques de cœur selon l'indication

Parmi les indications conduisant à la greffe cardiaque pédiatrique en 2020, les cardiomyopathies dilatées concernent 63% des greffés, les maladies congénitales et les chirurgies thoraciques antérieures représentent chacune 7%.

Tableau PedC13. Nombre de greffes cardiaques effectuées en 2020 par équipe chez des malades inscrits avant l'âge de 18 ans

En 2020, 9 équipes ont réalisé de 1 à 12 greffes cardiaques pédiatriques.
Au total, les 6 équipes autorisées à réaliser des greffes cardiaques pédiatriques ont effectuées au moins une greffe en 2020.

Tableau PedC14. Évolution du nombre de greffes cardiaques par équipe chez des malades inscrits avant l'âge de 18 ans
Tableau PedC15. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon cardiaque fonctionnel au 31 décembre 2020, par équipe de suivi
Figure PedC4. Courbes de survie du receveur pédiatrique après greffe cardiaque selon l'âge à l'inscription (2004-juin 2019)

Un an après la greffe, le taux de survie des malades pédiatriques greffés d’un cœur entre 2004 et juin 2019 varie de 80% à 93% selon l’âge des receveurs.

Figure PedC5. Courbe de survie du receveur pédiatrique après greffe cardiaque selon la période de greffe (1985-juin 2019)

La survie post greffe s’améliore au cours du temps. Un an après la greffe, le taux de survie des malades pédiatriques greffés d’un cœur entre 2012 et juin 2019 était de 94%.