Organes -Greffe pancréatique

Depuis 1976, année de la première greffe pancréatique enregistrée dans Cristal, un total de 2 305 greffes pancréatiques a été enregistré. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon pancréatique fonctionnel est de 1 008 au 31 décembre 2020, soit une prévalence de l’ordre de 14,9 par million d’habitants (pmh).
 
L’année 2020 est marquée par la crise sanitaire liée à l’épidémie SARS-CoV2, qui a engendré un recul de l’activité de greffe d’organes et plus particulièrement de l’activité de greffe pancréatique (-60%). L’activité d’inscription de nouveaux patients en liste d’attente pour une greffe pancréatique est également en fort recul en 2020 (-35%).

En 2020, la greffe de pancréas organe est marquée par la crise sanitaire liée à l’épidémie SARS-CoV2 engendrant une suspension temporaire de cette activité et un recul de 60% de l’activité de greffe par rapport à 2019.

L’activité d’inscription est impactée avec une baisse de 35% par rapport à 2019. Les nouveaux inscrits (N=70) sont pour 93% en attente d’une greffe combinée pancréas-rein. Seuls 32% des nouveaux inscrits sur liste d’attente de greffe rénale et diabétiques de type I sont en attente d’une greffe combinée rein-pancréas.

L’accès à la greffe combinée pancréas-rein est en baisse, mais reste néanmoins plus élevé que pour une greffe de rein seul (respectivement 69% et 51% à 24 mois pour la période [2016-2019]).

Le nombre des donneurs décédés dits « optimaux » pour une greffe pancréatique est en recul avec une baisse de 54% depuis 2006, pour atteindre 109 donneurs en 2020 soit 8% des donneurs prélevés d’au moins un organe. 

Les résultats de la greffe combinée pancréas-rein se distinguent par un taux d’échec précoce de 15% pour le greffon pancréatique, des résultats pour le greffon rénal comparables à ceux observés en cas de greffe rénale issue de donneur en mort encéphalique standard. Les résultats de la greffe de pancréas isolé restent inférieurs à ceux de la greffe combinée pancréas-rein.

L’activité de greffe d’îlots de Langerhans est réduite, liée à l’arrivée à échéance des protocoles de recherche clinique et le délai nécessaire à l’obtention de toutes les autorisations permettant un passage en routine de cette activité.  

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Après une hausse entre 2011 et 2017, le nombre total de candidats en attente se stabilise jusqu’en 2019. En 2020, on observe une baisse de 15% avec 285 candidats en attente d’une greffe pancréatique. Au 1er janvier 2021, le nombre de candidats en liste active est en baisse de 19% et celui des candidats en liste inactive est en hausse de 13% par rapport au 1er janvier 2017 (

×

Tableau PA1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe pancréatique

{

).

Le nombre de décès ou sortis de liste pour aggravation représente un nombre limité de patients (21 patients en 2020) plus sujet à des variations qu’à une tendance.
En 2020, parmi les nouveaux inscrits en attente de greffe pancréatique (N=70), 93% (N=65) sont en attente d’une greffe combinée pancréas-rein. Parmi les nouveaux patients inscrits en liste d’attente de greffe rénale en 2020, 204 patients avaient un diabète de type I, dont 65 (32%) ont été inscrits en attente d’une greffe combinée pancréas-rein.

Les caractéristiques cliniques des nouveaux inscrits en attente d’une greffe pancréatique sont influencées par les modalités d’obtention de la priorité nationale pancréas-rein à savoir un âge de moins de 56 ans, en attente d’une première greffe.

Au cours des 10 dernières années, les caractéristiques des nouveaux malades en attente de greffe pancréatique (

×

Tableau PA2. Caractéristiques démographiques des donneurs de pancréas et, des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pancréatique en 2020

{

) et en attente de greffe combinée rein-pancréas (

×

Tableau PA3. Caractéristiques des malades inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pancréatique en 2020 (Restriction aux malades avec une inscription en greffe rénale pendant l'attente en greffe pancréatique)

{

): 

• Un âge moyen en baisse 38,8 ans en 2020, contre 41,5 ans en 2011; 98,6% des nouveaux inscrits sont âgés de moins de 55 ans en 2020.
• Une majorité de receveurs non immunisés (64 à 76% des nouveaux inscrits selon l’année).
• Une inscription avant l’initiation de la dialyse en baisse ; 46% des nouveaux inscrits en 2020 contre 49% en 2016 et 54% en 2013.
• Une quasi-totalité de primo-inscription (1 malade inscrit pour retransplantation)

Cinétique de la liste d’attente de greffe combinée pancréas-rein 

Estimée sur la cohorte des malades ayant eu une première inscription en 2017 (N=121), 73% étaient inscrits en liste inactive à l’inscription, 16% restaient en liste inactive à 6 mois, 8% à 12 mois et 1% à 36 mois. 

A 36 mois, 67% des malades étaient greffés, 11% étaient en attente active et 7% étaient en liste inactive après une période d’inscription active, 11% étaient sortis de liste ou décédés (

×

Tableau PA4a. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe pancréatique en 2017 (N= 121)

{

).

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sorties pour aggravation à partir de l’inscription active (

×

Figure PA1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe pancréatique à partir de la date d’inscription active* selon la période

{

est de 55% à 1 an et 69% à 2 ans si l’on considère la période 2016-2019, médiane 10 mois et varie selon : 

• la période de greffe : pour les périodes [2004 à 2015], le taux d’incidence cumulé de greffe à 2 ans est entre 74-77%. 2003 est l’année de mise en place de la priorité nationale pour les greffes combinées pancréas-rein aussi la période [2000-2003] présente des taux d’incidence cumulée de greffe bien inférieurs (53% à 2 ans) ; (p<0.001) ( ×
  Figure PA1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe pancréatique à partir de la date d’inscription active* selon la période
  
  { ).
• l’équipe de greffe, avec un taux variant de 41% à 79% à 2 ans selon l’équipe ( ×
  Tableau PA6. Taux d'incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon l'équipe de greffe des malades dont la date d’inscription active* sur la liste d'attente d'une greffe pancréatique est entre 2014 et 2019
  { ). 

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties de liste pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe, à partir de la date d’inscription active, est comparable entre les périodes [2004-2019] avec un taux de sortie de liste pour décès ou aggravation de 6-8% à 1 an et 9-13% à 2 ans (

×

Figure PA1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente de greffe pancréatique à partir de la date d’inscription active* selon la période

{

).

Prélèvement en vue de greffe pancréatique

Le pancréas est un organe fragile et difficile à prélever, ce qui limite le nombre de prélèvements du fait des caractéristiques cliniques exigées chez le donneur, mais aussi des difficultés à recourir à un chirurgien expérimenté pour effectuer le prélèvement.
 
La proportion de donneurs prélevés d’un pancréas en vue d’une greffe pancréatique parmi les donneurs dont le foie a été greffé est stable de 2006 à 2019 (autour de 10% soit 116 donneurs en moyenne), abaissé à 4,3% en 2020 (44 donneurs) dans le cadre de la suspension de l’activité liée à la crise sanitaire du SARS-CoV2. 

Depuis 2006, le profil des donneurs potentiels de pancréas parmi les donneurs dont le foie a été greffé évolue défavorablement (

×

Tableau PA7. Evolution du nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique et prélevés d’un greffon pancréatique parmi les donneurs d’au moins un greffon

{

):

• La proportion de donneurs potentiels de pancréas organes « optimaux » (définis par un âge entre 18 et 45 ans, un IMC < 27 kg/m²) ne représente plus que 11% des donneurs dont le foie a été greffé en 2020 contre 24% en 2006. Leur nombre a diminué de 54% entre 2006 et 2020, pour atteindre 109 donneurs potentiels « optimaux » en 2020 (contre 235 en 2006). 
• La proportion de donneurs potentiels de pancréas organes « intermédiaires, susceptibles d’être attribués pour une greffe pancréatique ou une greffe d’îlots » (définis par un âge entre 45 et 50 ans et/ou un IMC entre 27 et 30 kg/m²), ne représente plus que 6% des donneurs dont le foie a été greffé contre 8% en 2006. Leur nombre a diminué de 27% entre 2006 et 2020, pour atteindre 58 donneurs « intermédiaires » en 2020 (contre 79 en 2006).
• La proportion de donneurs potentiels de pancréas en vue d’une greffe d’îlots (définis par un âge ≥50 ans et/ou un IMC ≥30 kg/m²), se situe autour de 20% des donneurs dont le foie a été greffé depuis 2006. Leur nombre est en moyenne de 239 par an de 2006 à 2020.

La moyenne d’âge des donneurs de pancréas organe est stable dans le temps, en moyenne de 32 ans (

×

Tableau PA9. Evolution de l'âge des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France et de l'âge du receveur dans le cadre des greffes pancréatiques

{

).

Activité de greffe pancréatique

Parmi les 34 greffes pancréatiques réalisées en 2020 (0,5 pmh), 30 étaient des greffes combinées pancréas-rein (88%), 4 des greffes de pancréas isolé.
 
Cinq équipes ont réalisé des greffes pancréatiques en 2020, dont 12 greffes en Ile-de-France (Le Kremlin-Bicêtre – Villejuif Paul Brousse). L’équipe de Lyon enregistre le plus fort recul d’activité (-78%). La durée moyenne d’ischémie froide est en baisse à 7,6h en 2020 (8,6h en 2019).

L’âge moyen des receveurs est de 39 ans en 2020, stable au cours de ces 14 dernières années (

×

Tableau PA9. Evolution de l'âge des greffons prélevés sur donneurs décédés et greffés en France et de l'âge du receveur dans le cadre des greffes pancréatiques

{

).

Survie post greffe

La survie des greffons après greffe une greffe pancréatique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier dépend de plusieurs critères :

• La survie du greffon rénal est comparable à celle observée en cas de greffe rénale isolée issue d’un donneur décédé en état de mort encéphalique à critères standards (84,4% à 5 ans) et significativement supérieure à celle du greffon pancréatique (71,8% à 5 ans) ( ×
  Figure PA2. Survie globale du greffon rénal et du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas (2007-2019)
  
  { , p<0,001). La différence de survie est liée à une perte précoce du greffon pancréatique observée dès le 1er mois (survie autour de 86% à 1 mois pour la période allant de 2007 à 2019), puis les courbes de survie des deux greffons sont relativement parallèles après le premier mois.
• La période de greffe avec des résultats pour le greffon pancréatique après greffe combinée pancréas-rein à 5, 10 et 15 ans qui se sont améliorés jusqu’à l’année 2000 et qui depuis sont relativement stables avec une survie à 1 an, 5 ans,10 ans et 15 ans respectivement de 82,6%, 71,7%, 60,3% et 49,8% pour les greffes de [2000-2004] ( ×
  Figure PA3. Survie du greffon pancréatique après greffe combinée de rein-pancréas selon la période de greffe
  
  { , p<0,001).
• Le caractère isolé ou combiné de la greffe, avec des résultats nettement inférieurs en cas de greffe pancréatique isolée et une survie à 5 ans de 54,5% contre 71,8% en cas de greffe combinée pancréas-rein ( ×
  Figure PA4. Survie du greffon pancréatique selon type de greffe pancréatique (2007-2019)
  
  { ).

Greffe d’îlots de Langerhans

La HAS a rendu un avis favorable à l’inscription de l’acte de transplantation d’îlots de Langerhans sur la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (Avis HAS n° 2020.0039/AC/SEAP, le 16 juillet 2020).

L’avis de la HAS précise les indications, les préconisations et l’organisation à mettre en œuvre lors du passage en routine de la transplantation d’îlots de Langerhans. 
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3114652/fr/transplantation-d-ilots-pancreatiques.

Ainsi, la greffe d’îlots de Langerhans va passer d’une activité de recherche clinique qui évoluait depuis 1999 à une activité de routine. 
Après avis de la HAS, le Ministère des Solidarités et de la Santé a fait paraitre au Journal Officiel un arrêté limitant la pratique de la greffe d’îlots de Langerhans à certains établissements de santé en application des dispositions de l’article L. 1151-1 du code de santé publique (JORF n°0108 du 8 mai 2021).

L’autorisation des équipes de greffe par les Agences Régionales de Santé avec avis de l’Agence de la biomédecine reste à établir. L’autorisation des Laboratoires d’isolement d’îlots de Langerhans par l’ANSM est également en cours d’instruction.

Au 1er janvier 2021, 12 malades restaient en attente d’une greffe d’îlots. Un seul nouveau malade a été inscrit en 2020 (contre 15 en moyenne de 2014 à 2018). Cette activité limitée est liée à l’échéance des protocoles de recherche clinique (dernier protocole en cours : STABILOT, PRME, N°RCB 2015-A00350-49). 

Pour mémoire, un receveur est susceptible de recevoir un ou plusieurs greffons d’îlots pancréatiques (encore appelés ‘injections d’îlots’) car le nombre d’îlots isolés (calculés en Ilots Equivalents ou IEQ) à partir d’un donneur n’est pas toujours suffisant. Pour une réponse optimale à une greffe d’îlots, l’objectif est d’atteindre 10 000 IEQ/kg de poids du receveur, en pratique un receveur reçoit en moyenne 2,4 injections d’îlots. 

En 2020, 6 injections d’îlots ont été réalisées, permettant de terminer la greffe d’îlots pour 3 malades ; 2 malades ont reçu un première injection d’îlots, 3 malades une seconde injection et 1 malade une troisième.

Au 31/12/2020, le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel parmi les malades ayant reçu une greffe d’îlots entre 2008 et 2019 est estimé à 105, dont 28 malades suivis à Lille, 26 à Strasbourg, 20 à Grenoble, 12 à Montpellier. 

Les suivis post-greffe d’îlots sont très insuffisants dans la base CRISTAL, cette activité s’inscrivant jusqu’alors dans une pratique de recherche clinique. Le suivi 4 ans après la première greffe d’îlots réalisée entre 2008 et 2019 (N= 90) montre une Hémoglobine glyquée médiane à 6,2% (18% de suivis manquants), une insulino-indépendance dans 49% des cas et une réduction de 40% des besoins en insuline pour les autres, une sécrétion médiane de C-peptide de 1,3 ng/ml (28% de suivis manquants).

En 2020, le rendement des isolements d’îlots aboutissant à une greffe reste hétérogène entre les Laboratoires d’isolement en activité à visée clinique (Genève, Lille, Paris-St-Louis) (

×

Tableau IL8. Activité des laboratoires d’isolement d’îlots de Langerhans (source : rapport d'activité d'isolement d’îlots de Langerhans à partir de 2015)

{

). 

Liste d’attente

 Cinétique de la liste d’attente de greffe combinée pancréas-rein 
 

Etant donnée l’absence d’exhaustivité des données de suivi des malades greffés pancréatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2020, 18,5% des malades greffés pancréatiques entre 1993 et 2019 restaient sans nouvelles depuis plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le dernier suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre estimé de porteurs de greffon pancréatique fonctionnel en France est de 1 008 au 31 décembre 2020.

 Evaluation des résultats des greffes pancréatiques

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. Les facteurs de risque utilisés en pancréas pour ajuster sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : l’indice de masse corporelle, la dialyse à la greffe des receveurs et l’indice de masse corporelle des donneurs, et type de greffe (pancréas seul ou pancréas-rein). 

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe significativement différent à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.