Agence de la biomédecine

Les définitions des méthodes se trouvent :
https://rams.agence-biomedecine.fr/greffe-dorganes-donnees-generales-et-methodes

Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, 924 greffes cardio-pulmonaires et 6 041 greffes de poumon ont été enregistrées, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, au 31 décembre 2020, on estime à 156 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel et à 2 723 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel.

L’année 2020 a été une année particulière pour la greffe pulmonaire marquée par la pandémie de COVID-19, la diminution des indications de greffe pour mucoviscidose grâce aux progrès du traitement médical, mais aussi, par la mise en application de nouvelles règles de répartition des greffons pulmonaires. Ainsi, la diminution du nombre des nouveaux candidats a été plus importante (-30,5%) que la baisse du nombre de donneurs prélevés d’un greffon pulmonaire (-26%) et du nombre de greffes réalisées (-26%). Dans ce contexte, il n’a pas été observé de majoration de la mortalité en liste d’attente. Le faible recul ne permet pas de juger de l’effet potentiel de la pandémie de COVID-19 sur la survie après la greffe. D’un autre côté, l’année 2020 a été celle d’un ralentissement modéré pour la greffe cardio-pulmonaire, avec une baisse d’activité de 11%. Une modification du délai d’obtention des points de score cœur pour les candidats à une greffe cardio-pulmonaire non urgents décidée fin 2020 sera mise en œuvre au cours de l’année 2021.

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Le nombre de nouveaux candidats inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire a diminué de 25% en 2020 par rapport à 2019 (

) tout en restant à 0,2 par million d’habitants (pmh) (

). Le nombre de candidats restant en liste d’attente le 1er janvier 2021 était quant à lui en augmentation de 5% (+1) par rapport à l’année précédente. La proportion des candidats en contre-indication temporaire était au 1er janvier 2021 de 20%, alors qu’elle était de 11% en 2020.

Le profil des nouveaux inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire en 2020 a été semblable à celui des inscrits de 2019 (sur de petits effectifs) avec, à l’inscription, des candidats de même âge (41 ans versus 42 ans), majoritairement de sexe masculin (58%), le plus souvent ambulatoire (83%) rarement sous perfusion intra veineuse (8%) (

Le nombre de nouveaux candidats inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire a diminué de 30,5% (-141) en 2020 par rapport à 2019 (

) et a été le plus bas (4,7 pmh) depuis 2015 (

). Le nombre de candidats restant en liste d’attente était le même en janvier 2021 et janvier 2020. La proportion des candidats en contre-indication temporaire était le 1er janvier 2021 de 14%, plus élevée que celle observée en 2019 (7%).
Le profil des nouveaux candidats inscrits en attente de greffe pulmonaire en 2020 était différent de celui des nouveaux candidats de 2019 avec une hausse de l’âge moyen de 49 à 51 ans, 49% de nouveaux candidats de plus de 55 ans au lieu de 42% en 2019, 77% de candidats ambulatoires, et, avec une modification de la répartition des indications caractérisée par une baisse des indications pour mucoviscidose (8% en 2020 versus 21% en 2019)
(

Devenir en liste d’attente

L’incidence cumulée de greffe à 12 mois hors temps passé en contre-indication temporaire était de 48% pour les nouveaux inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire sur la période 2015-2020 (

). L’accès à la greffe s’est progressivement amélioré depuis la période 1995-1998 (

) et est largement déterminé par l’obtention d’une priorité nationale, la super-urgence (

L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 12 mois hors temps passé en contre-indication temporaire était de 16% (

), pour les nouveaux inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire pendant la période 2015-2020. Cette incidence est en diminution depuis la période 1995-1998 (

). Cette incidence était comparable chez les patients ayant et n’ayant pas bénéficié d’une super-urgence

(

). Les taux d’incidence de décès, et, de décès ou sortie de liste pour aggravation étaient respectivement de 11 et 16 pour 100 patients années en 2020, plus bas qu’en 2019 (

L’incidence cumulée de greffe à 12 mois hors temps passé en contre-indication temporaire était de 85%, pour les nouveaux inscrits en attente de greffe pulmonaire sur la période 2015-2020 (

). Les facteurs déterminant l’accès à la greffe en analyse univariée étaient, en dehors de la période (

), le groupe sanguin, avec un meilleur accès pour les candidats des groupes A et AB (

), l’obtention d’une super-urgence (

), et l’équipe dans laquelle le patient était inscrit (

L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 12 mois hors temps passé en contre-indication temporaire était de 6%, pour les nouveaux inscrits en attente de greffe pulmonaire sur la période 2015- 2020 (

), avec une diminution significative depuis la période 1995-1998 (

). Cette incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation à 12 mois était identique chez les patients ayant et n’ayant pas bénéficié d’une super-urgence (

). Les taux d’incidence de décès et de décès ou sortie de liste pour aggravation étaient, pour leur part, en 2020, respectivement de 9 et 15 décès pour 100 patients années (

Prélèvement en vue de greffe

Alors que le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe a diminué de 22% en 2020 par rapport à 2019, celui des donneurs prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire n’a baissé que de 11%, il est vrai sur de très petits effectifs (n=8) (

). Ainsi, en 2020 la proportion de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, qui ont été prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire a été de 0,6% (8 sur 1355). Tous les greffons prélevés ont été greffés. Les caractéristiques démographiques des donneurs de greffons cardio-pulmonaires prélevés et greffés n’ont pas changé en 2020 par rapport à 2019 (

Dans le même contexte de baisse de 22% du nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’un greffon pulmonaire a baissé de 26%. De plus, alors que le nombre de donneurs décédés en arrêt circulatoire de la classe III de Maastricht prélevés d’au moins un organe a baissé de 15%, le nombre de donneurs décédés en arrêt circulatoire de la classe III de Maastricht prélevés d’un greffon pulmonaire greffés a baissé de 34%, en 2020 par rapport à 2019 (

). Au total, en 2020, 20% des donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe ont été prélevés d’un greffon pulmonaire (269 sur 1355) contre 21% en 2019 (364 sur 1729), et, 13% (19 sur 151) des donneurs décédés en arrêt circulatoire de la classe III de Maastricht prélevés d’un organe ont été prélevés d’un greffon pulmonaire en 2020 contre 16% en 2019 (29 sur 177) (

). En 2020, 10% des donneurs de la classe III de Maastricht prélevés d’un organe ont eu un greffon pulmonaire prélevé et greffé. Cinq greffons pulmonaires prélevés chez des donneurs décédés en état de mort encéphalique n’ont pas été greffés en France (Tableau P9). Les caractéristiques démographiques des donneurs de greffons pulmonaires prélevés et greffés n’ont pas changé en 2020 par rapport à 2019 (

). Ainsi, 46% des 283 donneurs dont un greffon pulmonaire a été greffé avaient plus de 55 ans (

Attribution des greffons

L’attribution des greffons pulmonaires et cardio-pulmonaires est fondée sur l’urgence et la géographie avec la possibilité pour les équipes de demander, depuis septembre 2006 pour la greffe cardio-pulmonaire, et, juillet 2007 pour la greffe pulmonaire, une priorité nationale dite super urgence – SU –, pour les malades en situation d’urgence vitale sans autre défaillance d’organe. La répartition géographique des greffons pulmonaires a été largement modifiée en septembre 2020 afin d’améliorer l’équité géographique de répartition des greffons. Dans le système précédent, l’allocation des greffons était locale, régionale puis nationale. Dans le nouveau système, les réseaux locaux ont été changés. Les centres de prélèvement constituant le réseau local de chaque équipe ont été déterminés afin que le rapport entre le nombre de greffons pulmonaires prélevés dans le réseau local et le nombre de greffes réalisées dans le centre de transplantation soit similaire entre toutes les équipes. De plus, l’allocation régionale des greffons a été supprimée. D’autre part, fin 2020, l’intégration des candidats à une greffe cardio-pulmonaire sans SU, au sein du score de répartition des greffons cardiaques, a été modifiée, avec l’obtention immédiate (et non plus après un délai de 18 mois) de l’équivalent de 400 points.

Le nombre de demandes de super-urgences cardio-pulmonaires et le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite ont augmenté en 2020 par rapport à 2019 respectivement de 44% et 37,5% (sur des petits effectifs) (

), dans un contexte de diminution de 25% du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente, et, alors que la modification de l’intégration des candidats à une greffe cardio-pulmonaire non prioritaires au sein du score de répartition des greffons cardiaques n’entrera en application au cours de l’année 2021. La part des malades greffés en SU en 2020 a été de 100% alors qu’elle était de 56% en 2019 (

). En 2020, un mois après l’obtention d’une SU, 54,5% des candidats à une greffe cardio-pulmonaire étaient greffés, et 36% étaient toujours en attente (

Le nombre de demandes de super-urgences pulmonaires et le nombre de malades pour lesquels une demande a été faite ont diminué en 2020 par rapport à 2019 respectivement de 16% et 14% (

) alors que le nombre de nouveaux inscrits a diminué de 30,5%. Pour autant, la proportion de candidats pour lesquels une demande de SU a été faite est restée stable à 12% (61 sur 502 en 2020 contre 71 sur 601 en 2019). La proportion de greffes pulmonaires réalisées en SU en 2020 est restée identique à ce qu’elle était en 2019 (17%) alors que le nombre de greffes pulmonaires réalisées en SU en 2020 a diminué de 25% par rapport à 2019 (65 greffes en 2019 versus 49 greffes en 2020) (

). Les malades pour lesquels une demande de SU a été acceptée avaient à l’inscription en liste d’attente une ventilation assistée invasive dans 10% des cas, une ECMO dans 15% des cas, une corticothérapie dans 62% des cas et pour indication à la greffe, une fibrose pulmonaire et une hypertension pulmonaire respectivement dans 49% et 13% des cas (

). En 2020, un mois après l’obtention d’une SU, 84% des candidats étaient greffés, 15% décédés ou sortis de liste pour aggravation, et, 2% toujours en attente (

Activité de greffe

Le nombre de greffes cardio-pulmonaires a diminué de 11% en 2020 par rapport à 2019 (8 greffes, 0,1 pmh)
(

). Entre 2015 et 2017, c’est-à-dire avant la mise en place du score d’attribution des greffons cardiaques, l’activité nationale était entre 6 et 13 greffes par an. La stabilité du nombre total de candidats, en 2020 par rapport à 2019, fait que le nombre total de candidats pour un greffon a augmenté de 3,4 à 3,9 entre 2019 et 2020.

L’indication de greffe cardio-pulmonaire la plus fréquente reste l’hypertension pulmonaire (88% des greffés)
(

). Les caractéristiques démographiques des greffés sont identiques, en 2020 par rapport à 2019 avec un âge moyen de 43 ans et une répartition des genres équilibrée (

). Les nombres de malades sous ECMO (0) ou sous ventilation mécanique (n=1) à la greffe sont restés très bas (

En 2020, 3 équipes ont réalisé au moins une greffe cardio-pulmonaire. L’équipe de Lannelongue a effectué 62,5% de l’activité nationale alors qu’elle est depuis le transfert de l’autorisation d’activité de greffe pulmonaire adulte de Georges Pompidou vers Bichat, en décembre 2018, le seul centre francilien à avoir une autorisation de greffe cardio-pulmonaire.

Le nombre de greffes pulmonaires a diminué de 26% en 2020 par rapport à 2019 (283, 4,2 pmh contre 384, 5,7 pmh) (

). La diminution plus importante du nombre de nouveaux inscrits en attente (30,5%) a fait que le nombre de nouveaux candidats pour un greffon a légèrement baissé à 1,1 (

). La proportion de greffes mono-pulmonaires parmi l’ensemble des greffes pulmonaires a été stable (9%). La diminution de l’activité de greffe s’explique dans le contexte de la pandémie de COVID-19 par une diminution de 26% des greffes faites à partir de greffons pulmonaires prélevés chez les donneurs en mort encéphalique (268 contre 360) et une diminution de 37,5% des greffes faites à partir de greffons pulmonaires prélevés chez les donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht (15 contre 24, 5% des greffes) (

). Le nombre de greffes réalisées avec des greffons réhabilités sur machine de perfusion a décru de 47% (26 soit 9% des greffes contre 49 soit 13% des greffes en 2019) (

). Cette baisse du recours aux machines de perfusion est sans doute multifactorielle liée à la fois à la baisse nationale d’activité mais aussi à une baisse d’activité plus marquée dans les centres utilisant le plus les machines de perfusion.

Alors que les caractéristiques démographiques et cliniques des greffés pulmonaires ont peu changé en 2020 par rapport à 2019 avec un âge moyen de 50 ans, 46% de malades âgés de plus de 55 ans et 69% de malades ambulatoires à la greffe (

), la proportion de malades greffés pour mucoviscidose a chuté, passant de 21% à 12% alors que celle des malades greffés pour fibrose pulmonaire a cru de 23% à 29% (

Parmi les 9 centres avec une autorisation de greffe chez les adultes en 2020, les centres de Foch (-46%), Toulouse (-39%) et Strasbourg (-35%) ont connu la plus forte diminution d’activité, et, seul le centre de Lannelongue a augmenté son activité (+7%) (

). L’équipe de l’hôpital Necker à laquelle a été transférée l’autorisation de greffe pulmonaire pédiatrique de Georges Pompidou en 2019 a pu réaliser 3 greffes en 2020.

Survie post greffe

Pour la cohorte des malades opérés entre 2004 et juin 2019, les survies du receveur ont été, 1 an après une greffe cardio-pulmonaire, mono-pulmonaire et bi-pulmonaire, respectivement de 66%, 72% et 81% (

). La survie du receveur, dans la même cohorte, 5 ans après une greffe mono-pulmonaire et bi-pulmonaire a été respectivement de 48% et 63%. Il faut noter que les indications et plus généralement le profil des receveurs pour ces deux greffes ont été différents.

L’analyse de la survie selon la période de greffe montre que la survie du receveur 1 an après une greffe cardio-pulmonaire, qui s’était améliorée entre 1985 et 1995, est restée inchangée depuis (survie de 67% pour les périodes 2007-2013 et 2014- juin 2019 versus 64% pour la période 1995-1999) (

). La survie a été identique entre les receveurs de greffons cardio-pulmonaires opérés entre 2007 et juin 2019 dans le cadre d’une SU et ceux opérés hors priorité (taux de survie à 1 an de 67% versus 68% pour les malades sans priorité) (

La survie 1 an après une greffe pulmonaire, quant à elle, reste stable depuis 2005 (survie de 82% pour la période 2017-2019 versus 78% pour la période 2005-2007) (

). Les courbes de survie au-delà de la première année sont restées parallèles depuis 1990, soulignant la nécessité de mieux prévenir et prendre en charge la dysfonction chronique du greffon pulmonaire. La survie a été significativement plus basse pour les receveurs de greffons pulmonaires, opérés entre 2007 et juin 2019 dans le cadre d’une SU que pour ceux opérés sans priorité (taux de survie à 1 an de 71% versus 82% pour les malades sans priorité) (

La survie après greffe pulmonaire, pour la cohorte des malades opérés entre 2004 et juin 2019, a été dépendante de l’indication de la greffe. Les malades greffés pour mucoviscidose (taux de survie à 1 an de 87%) ont eu une survie significativement meilleure que ceux opérés pour emphysème-BPCO (taux de survie à 1 an de 81%) et que ceux greffés pour fibrose pulmonaire (taux de survie à 1 an de 68%) (

). La probabilité de survie après greffe pulmonaire en analyse univariée dépend de l’âge du donneur et a été meilleure pour les receveurs, opérés entre 2004 et juin 2019, avec un greffon issu d’un donneur âgé de moins de de 18 ans (

Activité régionale de greffe pulmonaire

Le taux de nouveaux malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire en 2020 en France a été de 4,7 par million d’habitants (pmh) alors qu’il était de 6,8 pmh en 2019 et entre 5,4 et 6,3 pmh entre 2015 et 2018 (

). En 2020, il y a eu des disparités régionales importantes en France métropolitaine puisque ce taux a varié entre 2,6 pmh (Midi-Pyrénées, Picardie) et 11,1 pmh (Lorraine) (

). Parmi les 22 régions métropolitaines d’avant la réforme territoriale de 2016, 15 d’entre elles, en plus des 4 régions d’outre-mer, sont dépourvues d’équipe de greffe pulmonaire (

). Neuf régions ont eu un taux d’inscription supérieur au taux national et 11 un taux de nouveaux inscrits inférieur (

Le taux de greffe pulmonaire en France en 2020 a été de 4,2 pmh alors qu’il était de 5,7 pmh en 2019 et qu’il était en croissance lente mais régulière depuis 2015 (

). En France métropolitaine, des disparités régionales notables ont été constatées avec un taux de greffe pulmonaire allant de 1,4 pmh (Basse-Normandie) à 7,3 pmh (Lorraine) (

). Neuf régions ont eu un taux de greffe supérieur au taux national et 12 un taux de nouveaux inscrits inférieur (

). Les disparités régionales d’activité de greffe ne semblent pas être uniquement expliquées par les différences régionales d’incidence des cas de COVID-19, avec par exemple une forte activité en Alsace qui a connu un nombre de cas de COVID-19 important et une faible activité en Basse-Normandie qui a eu un nombre de cas confirmés de COVID-19 plus faible.

Conclusions

Les caractéristiques de 2020 sont:

Une diminution du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire de 25% (0,2 pmh) et du nombre de greffes cardio-pulmonaires de 11% (0,1 pmh) par rapport à 2019, avec en 2020, la totalité des greffes réalisées chez des candidats en super-urgence, qui ont eu entre 2015 et 2020 une incidence cumulée de greffe 1 an après l’inscription de 48%. La probabilité de survie du receveur 1 an après une greffe cardio-pulmonaire a été de 67% pour les malades opérés entre 2014-juin 2019.
Une diminution respectivement de 26% et 34% du nombre de donneurs en mort encéphalique, et de donneurs décédés après un arrêt circulatoire de la classe III de Maastricht, prélevés d’un greffon pulmonaire.
Une diminution du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire de 30,5% (4,7 pmh) plus importante que la diminution du nombre de greffes (- 26%, 4,2 pmh) si bien que l’écart entre le nombre de nouveaux inscrits et de greffés est resté à un niveau très faible (1,1) au regard de celui constaté pour les autres organes.
Une diminution importante des inscriptions en attente et des greffes pulmonaires pour mucoviscidose par rapport aux années précédentes.
Pour la cohorte des candidats inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020, une incidence cumulée de greffe à un an, hors temps passé en contre-indication temporaire, de 85%, pour une probabilité de décès ou de sortie de liste pour aggravation à un an de 6%.
Une diminution des greffes faites avec des poumons réhabilités sur machine de perfusion (- 47%) plus importante que celle des greffes (- 26%) probablement en raison de la baisse des greffes faites à partir de donneurs Maastricht III mais aussi de la baisse importante d’activité dans les centres utilisant le plus la réhabilitation.
Une stabilité par rapport à 2019 de la proportion des candidats pour lesquels une demande de super-urgence a été faite, et, du nombre de greffes pulmonaires réalisées dans le cadre d’une super-urgence.
Une survie du receveur 1 an après une greffe pulmonaire actuellement de 82%.

Liste d’attente

Tableau PCP1a. Évolution du devenir des candidats en greffe cardio-pulmonaire

Tableau PCP1b. Évolution du devenir des candidats en greffe pulmonaire

Tableau PCP2a. Évolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe cardio-pulmonaire

Tableau PCP2b. Évolution des principaux indicateurs de pénurie en greffe pulmonaire

Tableau PCP3a. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon cardio-pulmonaire et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire en 2020

Tableau PCP3b. Caractéristiques démographiques des donneurs de greffon pulmonaire et des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire en 2020

Tableau PCP4a. Caractéristiques des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire en 2020

Tableau PCP4b. Caractéristiques des candidats inscrits selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire en 2020

Tableau PCP5. Evolution du nombre de nouveaux inscrits en attente d'une greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire selon l’indication

Parmi les maladies conduisant à l’indication de greffe cardio-pulmonaire, l’hypertension artérielle pulmonaire représente 75% des nouveaux inscrits en 2020.

Pour la greffe pulmonaire, l’emphysème-BPCO représente 36% des indications, la fibrose pulmonaire 27% et la mucoviscidose 8 % en 2020.

Devenir en la liste d’attente

Tableau PCP6a. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en liste d'attente cardio-pulmonaire en 2017 (N= 9)

Tableau PCP6b. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en liste d'attente pulmonaire en 2017 (N= 402)

Figure PCP1a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2020)

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 48% de chance d’être greffés et 16% de risque de décéder en attente (ou sortie pour aggravation).

Figure PCP1b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2020)

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 85% de chance d’être greffés et 6% de risque de décéder en attente.

Tableau PCP7 Taux d'incidence cumulée de greffe des nouveaux inscrits sur liste d’attente pulmonaire selon leurs caractéristiques (2015-2020)

Après 6 mois d’attente, les malades de groupe O inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 70% de chance d’être greffés alors que ceux du groupe A ont 78%, les AB 81% et les B 71%.

Tableau PCP8 Taux d'incidence cumulée de greffe des nouveaux inscrits sur liste d'attente pulmonaire selon l'équipe de greffe (2015-2020) (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

Après 1 an d’attente, le pourcentage de malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 qui ont été greffés varie de 59% pour l’équipe de Grenoble à 98% pour l’équipe de Suresnes Foch.

Figure PCP2a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits (2015-2020)

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 48% de chance d’être greffés et 16% de risque de décéder en attente.

Figure PCP2b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits (2015-2020)

Après 1 an d’attente, les malades inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 84% de chance d’être greffés et 5% de risque de décéder en attente.

Figure PCP3a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits (2015-2020)

La suppression des durées d’attente en contre-indication temporaire ne change pas l’estimation des incidences de greffe et de décès en greffe cardio-pulmonaire.

Figure PCP3b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits (2015-2020)

La suppression des durées d’attente en contre-indication temporaire ne change pas l’estimation des incidences de greffe et de décès en greffe pulmonaire.

Figure PCP4a. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la priorité au moment de l'évènement (2015-2020)

Après 1 an d’attente, les malades inscrits entre 2015 et 2020 ont plus de chance d’être greffés lorsqu’ils bénéficient d’une priorité (73% de chance d’être greffés avec une SU et 10% sans SU). Ce tableau compte la dernière priorité active. Ainsi un malade ayant eu une priorité qui n’aurait pas abouti à une greffe et qui aurait été greffé ensuite sans cette priorité compte dans « Non SU ».

Figure PCP4b. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la priorité au moment de l'évènement (2015-2020)

Après 3 mois d’attente, les malades inscrits entre 2015 et 2020 ont plus de chance d’être greffés lorsqu’ils bénéficient d’une priorité (74% de chance d’être greffés avec une SU et 55 % sans SU) et cette différence s’estompe sur le long terme (91% de chance d’être greffés à 1 an avec une SU versus 84 % sans SU).

Attention, ce tableau compte la dernière priorité active. Ainsi un malade ayant eu une priorité qui n’aboutirait pas à une greffe et serait greffé ensuite sans cette priorité compte dans « Non SU ».

Tableau TPCP9. Evolution du nombre de décès sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2015 et 2020

Tableau TPCP10. Evolution du nombre de décès ou de sortie pour aggravation sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire entre 2015 et 2020

Tableau TPCP11. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique ou après arrêt cardiaque en France et prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire parmi les donneurs prélevés d’au moins un greffon (1997-2020)

En 2020,

Trois greffons pulmonaires prélevés en France ont été greffés à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique).
Quatre greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).
Cinq greffons pulmonaires prélevés en France n’ont pas été greffés.
Sur les 151 donneurs M3 prélevés d’au moins un organe, 19 ont été prélevés d’un greffon pulmonaire dont 15 ont été greffés.

Tableau PCP12. Evolution de la répartition par âge des donneurs décédés prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire

Tableau PCP13a. Age des donneurs de greffons cardio-pulmonaires prélevés et greffés en France en 2020 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

Tableau PCP13b. Age des donneurs de greffons pulmonaires prélevés et greffés en France en 2020 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

En 2020,

Trois greffons pulmonaires prélevés en France ont été greffés à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique).
Quatre greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).
Cinq greffons pulmonaires prélevés en France n’ont pas été greffés.

De plus, 15 greffons pulmonaires prélevés chez des donneurs de la catégorie III de Maastricht sont prélevés et greffés en France.

Tableau PCP14a. Evolution des demandes de priorité cardio-pulmonaire (2015-2020)

Tableau PCP14b. Evolution des demandes de priorité pulmonaire (2015-2020)

La création des SU pulmonaires date de juillet 2007. En 2020, 61 malades étaient concernés par les 61 demandes de SU pulmonaire. Toutes les demandes ont été acceptées par les experts, 43% étaient associées à une dérogation pour le groupe sanguin.

Tableau PCP15a. Devenir des candidats inscrits en liste cardio-pulmonaire un mois après la première demande de SU effectuée et acceptée en 2020

Tableau PCP15b. Devenir des candidats inscrits en liste pulmonaire un mois après la première demande de SU effectuée et acceptée en 2020

Tableau PCP16a. Devenir des candidats selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire (2015-2020)

Parmi les 8 malades greffés d’un cœur-poumons en 2020, tous l’étaient sous une SU active.

Tableau PCP16b. Devenir des candidats selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente pulmonaire (2015-2020)

Parmi les 283 malades greffés d’un poumon en 2020, 49 (17%) l’étaient sous une SU active, 3 (1%) sous une urgence régionale active et 231 (82%) sans priorité.

Tableau PCP17a. Caractéristiques des malades inscrits en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire avec une demande de super-urgence acceptée en 2020

Tableau PCP17b. Caractéristiques des malades inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire avec une demande de super-urgence acceptée en 2020

Tableau PCP18. Evolution de l’activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire

Tableau PCP19. Evolution du nombre des malades greffés d'un poumon ou d'un cœur-poumons selon l’indication (pmh)

Pour la greffe pulmonaire, l’emphysème-BPCO représente 32% des indications.

Tableau PCP20a. Activité cardio-pulmonaire par équipe en activité en 2020

Le nombre de greffes cardio-pulmonaires réalisées par équipe varie de 1 à 5. Seules 3 équipes ont réalisé au moins une greffe cette année (sur 9 autorisées).

Un malade en attente au 1er janvier 2020 inscrit en 2013 dans l’équipe de Marseille Timone enfants (APHM) n’est pas indiqué dans ce tableau.

Tableau PCP20b. Activité pulmonaire par équipe en activité en 2020

En 2020, le centre de Grenoble ne réalise aucune greffe et l’hôpital de la Timone enfants réalise 1 greffe.

Figure PCP5. Courbes de survie du receveur selon le type de greffe (première greffe en 2004-juin 2019)

Un an après la greffe, le taux de survie des malades greffés en mono-pulmonaire entre 2004 et juin 2019 était de 72% contre 81% en bi-pulmonaire et 66% en cœur-poumons.

Figure PCP6. Courbes de survie du greffon selon le type de greffe (première greffe en 2004-juin 2019)

Figure PCP7a. Courbes de survie du receveur cardio-pulmonaire selon la période de greffe

La probabilité de survie après une greffe cardio-pulmonaire réalisée entre 2014 et juin 2019 est de 67% à un an. Depuis l’amélioration des résultats observée en 1995-1999, les courbes de survie sont comparables sur les périodes récentes.

Figure PCP7b. Courbes de survie du receveur pulmonaire selon la période de greffe

Figure PCP8a. Courbes de survie du receveur après greffe cardio-pulmonaire selon la pathologie (première greffe en 2004-juin 2019)

Figure PCP8b. Courbes de survie du receveur après greffe pulmonaire selon la pathologie (première greffe en 2004-juin 2019)

Figure FPCP9a. Courbes de survie du receveur cardio-pulmonaire selon la priorité (2007 - juin 2019)

La survie globale post greffe des non SU n’est pas significativement meilleure que celle des malades avec SU mais les effectifs faibles rendent l’interprétation difficile.

Figure FPCP9b. Courbes de survie du receveur pulmonaire selon la priorité (2007 - juin 2019)

La survie non ajustée à 1 an des malades ayant bénéficié d’une SU est significativement inférieure à celle des autres malades (71% versus 81%).

Figure PCP10a. Courbes de survie du receveur cardio-pulmonaire selon l'âge du donneur (2004 - juin 2019)

Un an après la greffe, le taux de survie des malades ayant reçu un cœur-poumons d’un donneur de plus de 50 ans est de 60%.

Figure PCP10b. Courbes de survie du receveur pulmonaire selon l'âge du donneur (2004 - juin 2019)

Tableau TPCP21a. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2020 des malades ayant eu une greffe cardio-pulmonaire entre 2004 et 2019

présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 2004, ainsi que la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe de cœur-poumons. La proportion de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an a diminué de façon importante (9% en 2020 contre 84% en 2000), et permet l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe.

Tableau TPCP21b. Répartition des malades déclarés vivants, en fonction du délai écoulé depuis les dernières nouvelles : état de la base au 31 décembre 2020 des malades ayant eu une greffe pulmonaire entre 2004 et 2019

présente le nombre de malades suivis dans chaque équipe depuis 2004, ainsi que le nombre et la proportion de malades selon l’ancienneté de leur dernier bilan après greffe de poumon. Le taux de malades pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an se stabilise (16% en 2020 versus 11% en 2013). Ce taux faible permet l’interprétation des données pour l’analyse de la survie post greffe qui exclue les 6 derniers mois de 2019.

Tableau PCP22a. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon cardio-pulmonaire fonctionnel au 31 décembre 2020, par équipe de suivi

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des patients greffés cardio-pulmonaires, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de patients porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du patient.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (patients déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les patients qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les dernières nouvelles dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.

Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;

la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2020 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 58 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, un total de 924 greffes de cœur-poumons a été enregistré dans Cristal (dont 260 greffes par des équipes aujourd’hui fermées). On estime à 156 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel au 31 décembre 2020.

Tableau PCP22b. Estimation du nombre de malades porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel au 31 décembre 2020, par équipe de suivi

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des patients greffés pulmonaires, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de patients porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du patient.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (patients déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les patients qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et pour lesquels il n’y avait pas de mise à jour depuis plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale.

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon.

la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2020 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 549 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. Depuis 1987, date de la première greffe pulmonaire, un total de 6 041 greffes de poumon a été enregistré dans Cristal (dont 126 par une équipe aujourd’hui fermée). On estime à 2 723 le nombre de porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel au 31 décembre 2020.

Tableau PCP23. Dysfonction précoce du greffon pulmonaire pour les greffes réalisées en 2020

Tableau PCP24a. Traitement de désimmunisation dans le mois précédent la greffe cardio-pulmonaire réalisée en 2020

Tableau PCP24b. Traitement de désimmunisation dans le mois précédent la greffe pulmonaire réalisée en 2020

Tableau PCP25a. Traitement de désimmunisation après la greffe cardio-pulmonaire réalisée en 2020

Tableau PCP25b. Traitement de désimmunisation après la greffe pulmonaire réalisée en 2020

Evaluation de la survie post greffe pulmonaire par équipe

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes.

Les résultats 1 an après la greffe

Les facteurs de risque 1 an après la greffe utilisés pour ajuster sur la gravité des receveurs sont : l’âge, l’indication de greffe, le diabète, la bilirubine à l’inscription, le débit de filtration glomérulaire à la greffe. Ceux du donneur sont l’âge, la durée d’attente, la consommation de tabac du donneur. Enfin, les facteurs liés à la greffe sont la greffe combinée, la durée d’ischémie froide et la mise sous machine à perfusion.

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, une équipe a un taux d’échec à 1 an de greffe significativement inférieur à la moyenne nationale.
Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.

Figure PCP11. Test statistique d’écart du taux d’échec à 1 an ajusté à la moyenne nationale : méthode du « funnel plot » pour les équipes de greffe pulmonaire

Tableau PCP26. Test statistique d’écart à la moyenne nationale du taux d’échec ajusté à 1 an: descriptif des équipes de greffes pulmonaires

Les résultats 3 ans après la greffe

Les facteurs de risque 3 ans après la greffe utilisés pour ajuster sur la gravité des receveurs sont : l’âge du receveur, l’indice de masse corporelle du receveur, l’indication de greffe, le passage en unité de soins intensifs juste avant la greffe et le volume expiratoire maximum par seconde (juste avant la greffe).

Cette année, 2 équipes ont un taux d’échec à 3 ans de greffe significativement différent de la moyenne nationale : une avec un taux d’échec à 3 ans supérieur à la moyenne nationale et une avec un taux d’échec inférieur.
Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.

Figure PCP12. Test statistique d’écart du taux d’échec à 3 ans ajusté à la moyenne nationale : méthode du « funnel plot » pour les équipes de greffe pulmonaire

Tableau PCP27. Test statistique d’écart à la moyenne nationale du taux d’échec ajusté à 3 ans : descriptif des équipes de greffes pulmonaires

Figure FPCP13. Inscription en greffe pulmonaire en 2020

Figure FPCP14. Greffe pulmonaire en 2020

Figure FPCP15. Taux d'incidence cumulée de greffe pulmonaire des candidats inscrits entre 2015 et 2020

Organes -Greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire

Synthèse de l’activité

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Devenir en liste d’attente

Prélèvement en vue de greffe

Attribution des greffons

Activité de greffe

Survie post greffe

Activité régionale de greffe pulmonaire

Conclusions

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

Devenir en la liste d’attente

Prélèvement en vue de greffe

Attribution des greffons

Activité de greffe

Survie post greffe

Evaluation de la survie post greffe pulmonaire par équipe

Les résultats 1 an après la greffe

Les résultats 3 ans après la greffe

Activité régionale de la greffe pulmonaire