Organes -Greffe rénale pédiatrique

En France, quel que soit l’organe considéré, les candidats et les donneurs pédiatriques sont définis par un âge inférieur à 18 ans à l’inscription ou au prélèvement. Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 5 122 greffes rénales a été enregistré chez des receveurs de moins de 18 ans à l’inscription sur liste d’attente. 

En 2020, malgré la crise sanitaire liée à l’épidémie SARS-CoV2, 96 greffes rénales pédiatriques ont été réalisées, dont 17 greffes (17,7%) issues de donneur vivant. Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon avant l’âge de 18 ans représentent 86,5% des receveurs (68 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 15 un greffon de donneur vivant). Les receveurs pédiatriques qui ont reçu un greffon après l’âge de 18 ans représentent 13,5% des receveurs (11 ont reçu un greffon de donneurs décédés et 2 un greffon de donneur vivant) (Tableau Péd. R3 et Péd R15).

L’année 2020, marquée par la crise sanitaire liée à l’épidémie SARS-CoV2, présente :

• Une activité de greffe rénale pédiatrique en baisse (-11% par rapport à 2019, -29% par rapport à 2016), une activité de greffe pédiatrique issue de donneur vivant plus impactée (-35% par rapport à 2019). 
• Un nombre de nouveaux inscrits stable.
• Un nombre des candidats inscrits sur liste d’attente en hausse avec des indicateurs de pénurie de greffon en progression.
• Un recul du prélèvement de donneurs pédiatriques.
• Un recours aux greffons de donneurs décédés adultes de l’ordre de 30%. 
• Une baisse du taux d’accès à la greffe pour la période 2016-2019 avec une médiane d’attente après une première inscription active de 10,4 mois (contre 4,1 et 7,0 mois pour les périodes [2008-2011] et [2012-2015] respectivement). Cette baisse est liée à la baisse de l’activité de prélèvement pédiatrique, mais aussi à une plus grande exigence sur la qualité de l’appariement HLA classe II.

Les résultats de la greffe rénale pédiatrique sont excellents, le jeune âge du receveur reste néanmoins associé à des difficultés chirurgicales et un risque de non fonction primaire. Les résultats de la greffe issue de donneur vivant sont comparables à la greffe de donneur décédé en termes de survie de greffon, mais ils demeurent inférieurs en termes de débit de filtration glomérulaire estimé.

La diminution des donneurs pédiatriques et l’évidence accrue de la nécessité de minimiser les incompatibilités HLA, tant pour les adultes jeunes que pour les receveurs pédiatriques conduisent à modifier le système actuel vers une mutualisation des greffons entre grands enfants (15-18 ans) et adultes jeunes (18-40 ans). Le conseil médical et scientifique a donné un avis favorable, la mise en œuvre de cette mutualisation est en cours.

Devenir des candidats en liste d’attente

En 2020, 361 candidats ont été en attente d’une greffe rénale pédiatrique, ce qui représente une hausse de 21% par rapport à 2015. 
Cette hausse porte principalement sur les candidats en liste d’attente active (+67%) et inactive (+35%), les nouveaux inscrits restant comparables (+4%).

Les indicateurs de pénurie de greffons rénaux pour les candidats pédiatriques sont en progression ; 1,4 nouveau candidat pour un greffon (contre 1,1 en moyenne sur les 5 années précédentes), 1,6 candidat en liste active pour un greffon (contre 1 en moyenne sur les 5 années précédentes) (Tableau Péd. R2). La médiane d’accès à la greffe rénale s’est élevée 10,4 mois après une inscription active pour la période [2016-2020] contre 7 mois et 4,1 mois respectivement pour les périodes [2012-2015] et [2008-2011] (figure Péd R1).

Les caractéristiques des nouveaux inscrits sont (tableau Péd R3 et R4) : 

• Un âge moyen de 11 ans avec une prédominance des enfants âgés de 11 à 17 ans (56% des nouveaux inscrits en 2020). 
• Les uropathies malformatives sont la première cause de néphropathies (27,6% en 2020), suivies des maladies héréditaires (26,1%) et des glomérulonéphrites chroniques (11,9%).
• Depuis la mise en œuvre de recommandations techniques de la Société Francophone d’Histocompatibilité et d’Immunogénétique (SFHI) en 2018, la part des nouveaux inscrits immunisés (taux de greffons incompatibles entre 50 et 84%) et hyperimmunisés (taux de greffons incompatibles de 85% et plus) a baissé, et est respectivement égale à 5,2% et 3,7% en 2020.  Ce sont essentiellement des candidats à une retransplantation. 
• La part des nouveaux inscrits pour une retransplantation fluctue autour de 10% ; leur accès à la greffe est moindre puisque les candidats à une retransplantation représentent 21,6% des candidats prévalents en liste active.
• La part des inscriptions préemptives fluctue autour de 45%.
• Une majorité de garçons (61% en 2020) et une répartition des groupes sanguins stable avec une majorité de receveurs de groupe A et O.

Cinétique de la liste d’attente 

Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant, les candidats inscrits pour une retransplantation rénale ou une greffe combinée. Les taux d’incidence cumulée avec prise en compte des risques concurrents sont établis après une première inscription active et exclusion de toute période en liste inactive.

Le taux d’incidence cumulée de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou de sortie pour aggravation pour les malades pédiatriques inscrits activement durant la période [2016-2020] est de 56% à 1 an et 78% à 2 ans.

Ce taux varie significativement en fonction (Tableau Péd R7) :

• De la période de greffe avec un taux d’accès très inférieur après les premiers mois d’inscription active pour la période [2016-2020] comparé aux périodes antérieures; le taux d’accès à 6 mois est passé de 59%, à 43% puis 33%; à 12 mois de 78%, à 68% puis 56% respectivement pour les périodes [2008-2011], [2012-2015] et [2016-2020]. Ainsi la médiane d’accès est passée de 4,1 mois, à 7,0 mois puis 10,4 mois respectivement pour les mêmes périodes. L’écart du taux d’accès à la greffe entre les différentes périodes se réduit après 24 et 36 mois d’une première inscription active. (Figure PédR1).
• De l’âge avec un taux significativement plus bas pour les plus jeunes (≤ 5 ans) comparé aux plus âgés (6-17 ans) en lien principalement avec les difficultés d’appariement morphologique (p=0,004). En revanche, ce taux d’accès à la greffe est nettement supérieur à celui observé pour les adultes (81% à 2 ans pour les inscrits pédiatriques versus 49% pour les inscrits adultes, p < 0,001).
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les enfants de groupe B (p<0,001).
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) (60% à 2 ans contre 90% pour les non immunisés) (p<0,001).

L’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est de 1% à 36 mois à partir de la date de l’inscription active pour la période 2016-2020 (figure Péd R1). 

Prélèvement en vue de greffe

En 2020, 35 donneurs pédiatriques ont été prélevés en France d’un rein contre 60 et 56 en moyenne par an sur les 20 et 10 dernières années, soit une baisse respectivement de 42% et 38% (Tableau Péd R8). 
En 2020, 65 greffons pédiatriques ont été prélevés et greffés en France (1 greffon échangé avec l’étranger), soit une baisse comparable de 41% et 36% par rapport à la moyenne des 20 et 10 dernières années (Tableau Péd R9).
L’essentiel de l’activité de prélèvement pédiatrique concerne la classe d’âge [11-17 ans], en moyenne 71% des donneurs pédiatriques prélevés d’un rein greffé au cours 20 dernières années (Tableau Péd R9).

L’année 2020 est marquée par un plus grand nombre de greffes réalisées à partir de greffons issus de donneurs de moins de 15 ans (55,7%), alors que la tendance était à la baisse les années antérieures, et une proportion de recours à des greffons prélevés sur des donneurs adultes désormais autour de 30% (contre 20% de 2010 à 2014) (Tableau Péd R11). 

En 2020, 68% des receveurs pédiatriques ont bénéficié d’un greffon prélevé sur un donneur de moins de 18 ans et 32% des receveurs pédiatriques ont bénéficié d’un greffon prélevé sur un donneur adulte, âgé de moins de 30 ans dans 76% cas. En cas de refus d’un greffon pédiatrique pour tout receveur pédiatrique, le greffon était proposé à un adulte, soit un total de 15 greffons en 2020, dont 10 (67%) à des receveurs de moins de 30 ans (Tableau Péd R10). Le ratio poids du donneur sur poids du receveur se situe entre 0,5 et 3 dans 72% des cas en 2020 (Tableau Péd R12).

Les donneurs vivants pour les receveurs pédiatriques sont essentiellement les parents qui représentent quasiment 100% des donneurs prélevés entre 2009 et 2020 (Tableau Péd R13). En 2020, l’âge moyen des donneurs vivants est de 42,5 ans, stable. Pour les receveurs, l’âge moyen est de 12,1 ans, avec un âge minimum entre 2 et 5 ans selon les années.

Activité de greffe

Le nombre total de greffes rénales pédiatriques réalisées en 2020 a faiblement diminué (-11%), par rapport à 2019 compte tenu de la crise sanitaire (96 greffes contre 108 en 2019), mais représente une baisse de 29% par rapport à 2016 où l’on avait atteint 135 greffes. 

En 2020, la crise sanitaire a généré un impact plus marqué sur la greffe pédiatrique issue de donneur vivant avec une baisse de 35% par rapport à 2019 (17 greffes contre 25 greffes en moyenne de 2014 à 2019). La part des greffes issues de donneur vivant a chuté à un taux de 18% contre 21% en moyenne de 2014 à 2019. 

En 2020, 22 équipes ont réalisé des greffes chez des receveurs pédiatriques et les 11 équipes ayant une activité pédiatrique exclusive ont réalisé 84% des greffes (Tableau Péd. R19). Parmi les 11 équipes exclusivement pédiatriques, 2 équipes ont réalisé plus de 10 greffes, 5 équipes ont réalisé entre 5 et 10 greffes et enfin 4 équipes moins de 5 greffes en 2020.

Alors que près de la moitié des receveurs pédiatriques ont été inscrits de manière préemptive (48% en 2020), seulement 11% des enfants greffés à partir d’un donneur décédé n’ont pas débuté la dialyse le jour de la greffe en 2020 (en baisse par rapport aux 4 années précédentes dont le taux de greffe préemptive était de 17%) (Tableau Péd. R17). De plus en 2020, dans le cadre de la crise sanitaire, le taux de greffe pédiatrique préemptive de donneur vivant a chuté à 6% contre 42% en 2019.

Le nombre de greffes rénales combinées pédiatriques est faible, limité à 2 en 2020 contre antérieurement entre 4 et 8 greffes par an, principalement des greffes combinées foie-rein (Tableau Péd. R21).

La durée moyenne d’ischémie froide est comparable à 2019 soit 13,9 heures contre une moyenne de 15,4 heures de 2015 à 2018 et 16,2 heures de 2010 à 2014 (Tableau Péd. R20).

Le nombre moyen d’incompatibilités HLA en cas de donneurs décédés est élevé avec 78,5% de greffes présentant 4 à 6 incompatibilités HLA A, B, DR et DQ, mais une baisse à 11,4% des greffes présentant 3 à 4 incompatibilités HLA classe II (DR-DQ) (Tableau Péd. R18). Il est établi que la qualité de la compatibilité HLA classe II est déterminante pour le risque de survenue d’un rejet humoral, pour le succès à long terme de la greffe mais aussi pour la préservation du capital immunologique en vue d’une retransplantation rénale à l’âge adulte. 

La qualité de l’appariement HLA montre des variations annuelles sans dégager de tendances. En classe II (DR, DQ), la part des greffes full match DR DQ (en super type) a augmenté de 9% à 21% entre 2015 et 2019 pour baisser en 2020 à 10%.

La priorité pédiatrique s’applique aux enfants âgés de moins de 18 ans dans le cadre :

• D’une priorité nationale ABO compatible pour les 2 greffons prélevés sur les sujets de moins de 18 ans (49 greffes soit 76% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés pédiatriques en 2020) (Tableau Péd. R10).
• D’une priorité interrégionale isogroupe pour le deuxième greffon prélevé sur les sujets âgés de 18 à 30 ans, en l’absence de receveurs bénéficiant d’une priorité dans le cadre d’une greffe combinée (cœur, poumon et pancréas prioritaire) ou d’une priorité accordée par les experts au titre de l’immunisation ou d’un groupe sanguin rare (13 greffons soit 20% des greffes rénales pédiatriques issues de donneurs décédés en 2020) (Tableau Péd. R10).
• D’une demande de l’équipe, une prolongation de la priorité pédiatrique au-delà de 18 ans est accordée à titre dérogatoire lorsque la dialyse a été initiée avant l’âge de 18 ans

Survie post greffe

Le taux de non fonction primaire s’élève à 4,6% pour la période 2013-2019 (Tableau Ped R23), en lien avec les difficultés chirurgicales en cas de receveurs de petit gabarit, comme en témoignent les échecs précoces de greffe chez les receveurs de moins de 5 ans (Figure Péd R3). Le taux de reprise retardée de fonction est de 11,7% en cas de donneurs vivants et 13,7% en cas de donneurs décédés pour cette même période.

L’utilisation de donneurs optimaux chez les receveurs pédiatriques permet d’observer un débit de filtration glomérulaire du greffon de 60 ml/min/1,73 m2 ou plus pour 91,5% des receveurs à 1 an, et 77,8% à 5 ans de greffe (Tableau Péd. R25 et R26). La proportion de receveurs pédiatriques ayant un débit de filtration estimé à 5 ans de 60 ml/min/1.73m² ou plus est plus faible en cas de donneur vivant (51,9%) comparée à celle issue de donneur décédé (82,6%). Cet écart se réduit si l’on considère le débit de filtration à 5 ans supérieur à 45 ml/min/1,73m² (81,5% des receveurs de donneurs vivants contre 91,8% en cas de donneurs décédés) (Tableau Péd. R26).

La comparaison de la survie des greffons après greffe rénale pédiatrique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :

• La période de greffe avec une amélioration des résultats au fil des périodes, la survie à 5 ans passant de 67,3% à 82,9% puis 86,2% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [1985-1995], [1996-2005] puis [2006-2019] (p<0,001). Cette amélioration est principalement liée à la diminution des échecs précoces survenue à la fin des années 1990. 
• L’âge du receveur, le risque d’échec précoce (par thrombose) étant plus élevé chez les receveurs de moins de 2 ans et le risque d’échec à long terme plus grand chez les adolescents et jeunes adultes chez qui une moins bonne adhésion au traitement est particulièrement fréquente.
• L’âge du donneur, les donneurs de moins de 2 ans étant associés à un taux d’échec à 1 mois significativement plus élevé qu’avec des donneurs plus âgés.
• Le rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, 81,2% contre 86,7% à 5 ans pour une première greffe (p <0,005). 

Contrairement à l’adulte, on n’observe pas de différence significative selon le type de donneur avec une survie des greffons à 5 ans comparable entre les greffes à partir de donneurs vivants (89,9%) et celles réalisées à partir de donneurs décédés (85,4%, p=0,52).

Évaluation des résultats des greffes rénales

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. 

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 1 an, ajustés sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, durée de la dialyse à la greffe, néphropathie d'origine, nombre de greffes antérieures, comorbidités cardiovasculaires, diabète des receveurs, et l’âge, le genre, la cause de décès, hypertension artérielle, diabète, maladie coronarienne, maladie rénale, débit de filtration estimé (formule Schwartz ou MDRD) des donneurs, et nombre d'incompatibilités HLA DR, compatibilité des sérologies CMV, compatibilité des indices de masse corporelle, compatibilité des groupes sanguins, et type de greffon.

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajustés sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, durée de la dialyse à la greffe, néphropathie d'origine, nombre de greffes antérieures, comorbidités cardiovasculaires, le diabète des receveurs, le taux de greffons incompatibles, la durée d’attente avant greffe, la sérologie VHC, et l’âge, le genre, la cause de décès, une hypertension artérielle, un diabète, le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou MDRD) des donneurs, et nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité entre le genre du receveur et du donneur, le type de greffon, la durée de l’ischémie froide.    

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale des équipes pédiatriques s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux présentés sous les figures.

Cette année, 2 équipes ont un taux d’échec de greffe à 1 an significativement inférieur à la moyenne nationale.

Cette année, aucune équipe ne présente un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement différent à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur les graphes sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.