Organes - Le prélèvement d’organes en vue de greffe

Les grandes tendances de l’année sont les suivantes :

  • Pour l’ensemble des donneurs décédés (donneurs décédés en état de mort encéphalique - EME - et ceux décédés après arrêt circulatoire) : en 2020, le taux global de prélèvement au niveau national est de 22,3 par million d’habitants (pmh) pour une population de 67 819 048 habitants. Le taux global est significativement inférieur à celui de 2019 (28,5 pmh) et est revenu au taux observé en 2005. Cette baisse a principalement concerné les donneurs en état de mort encéphalique (déficit de 374 donneurs) et dans une moindre proportion les prélèvements de type Maastricht 3 (déficit de 26 donneurs), malgré la hausse de 8,1% du recensement pour ce type de donneurs.
  • Le taux de conversion national (ratio entre le nombre de prélèvement et le nombre de recensement) pour les donneurs en état de mort encéphalique a baissé de 49,8% à 46,1% en 1 an en lien avec une hausse du taux d’opposition de 30,5% à 33% en 1 an et la suspension de l’activité de greffe rénale non urgente au cours de la première vague ( Tableau P3 ). La présence d’une pathologie maligne est la seconde cause de non prélèvement et le motif « infections virales » a progressé de 69,5% en 1 an, représentant 20% des autres causes de non prélèvement pour antécédent du donneur dont 20 cas de donneurs récusés du fait d’un test PCR Covid positif ( Tableau P6 ). Le nombre d’organes prélevés et greffés par donneur a donc baissé de 3,06 à 2,89 ; il faut considérer cette baisse comme transitoire. En effet, le taux de prélèvement des organes par donneur a été impacté par la crise sanitaire. Ce taux a baissé pour le rein, le pancréas et les poumons et a augmenté pour le foie et le cœur, en lien avec l’arrêt des prélèvements en vue de greffe pour le rein, le pancréas et les poumons, à l’exception de la pédiatrie et des urgences vitales.
  • La moyenne d’âge des donneurs EME prélevés reste stable de l’ordre 57-58 ans et la part des donneurs de plus de 65 ans se maintient à 38% des donneurs prélevés depuis 2018 même si la part des donneurs de 75 ans et plus a baissé de 20,4 à 17,1% des donneurs prélevés en 1 an. L’évolution des caractéristiques des donneurs EME tend depuis plusieurs années vers une augmentation progressive des facteurs de risque d’échec de la greffe en lien avec les comorbidités associées ( Tableau P11a  à  Tableau P11e ). L’étude, réalisée par l’Agence de la biomédecine et publiée en 2018, sur le devenir des reins à critères élargis mis sous machine depuis le début du programme, confirme l’effet protecteur de la perfusion des reins des donneurs à critères élargis.
  • Les causes de décès des donneurs EME recensés évoluent peu, mais les décès d’origine vasculaire (AVC hémorragique et ischémique) représentent la majorité des causes de décès (57,7%) et leur baisse représente 67% du déficit de donneurs prélevés en 2020.
  • La part pédiatrique du prélèvement a fortement diminué en 2020 en lien avec une chute du recensement et une hausse record du taux d’opposition (49% en 2020) pour cette classe d’âge. Il s’agit de l’activité de donneurs prélevés pédiatriques la plus faible depuis 2010.
  • Pour les sujets décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (DDAC-MI-II), le programme a été particulièrement impacté par la crise sanitaire avec une activité qui ne s’est maintenue que sur 4 sites avec seulement 6 donneurs prélevés permettant 10 greffes rénales. L’objectif est une amélioration qualitative en limitant l’activité de prélèvement à des centres expérimentés ( Tableau P22 ).

Les pays européens ont globalement tous été impactés par l’épidémie Covid avec une baisse significative du recensement et du prélèvement, à l’exception de l’Allemagne dont le taux de prélèvement de donneurs décédés reste inférieur à 11 donneurs décédés/pmh. La baisse de l’activité de prélèvement de donneurs décédés (suivis ou non de greffe) est de 13% pour l’Italie (21,5 pmh), 15% pour la Belgique (23,6 pmh), 23% pour l’Espagne (38 pmh) et 25% pour le Royaume Uni (18,4 pmh) avec un retentissement comparable sur le taux de greffe rénale, hépatique, pulmonaire et cardiaque. 

Prélèvement sur donneur décédé en état de mort encéphalique 

 

Activité de recensement 2020

  • 2941 sujets en état de mort encéphalique (SME) ont été recensés (déclarés auprès de l’Agence de la biomédecine) soit une baisse de 15,3% en 1 an et de 20% depuis 2016, année la plus efficiente en termes de recensement en France. Il s’agit de l’activité de donneurs recensés la plus faible depuis 2005 et cela représente au total un déficit de sujets recensés de 530 donneurs en 1 an.
  • Le taux national de recensement est de 43,4 donneurs recensés pmh en 2020, contre 51,4 en 2019 et 55 pmh en 2016. 
  • Ce taux varie d’une région à l’autre, en fonction de la structure d’âge de la population, de la densité des unités de soins intensifs rapportée à la population et de la mobilisation des acteurs de santé impliqués dans le recensement. À ce titre, le taux de SME recensés pour 1000 décès hospitaliers est un indicateur plus précis pour comparer les régions entre elles avec un taux moyen national de 9,3 en 2020 contre 11,5 à 11,8 les 3 années précédentes.
  • Cette baisse significative est en lien avec la crise sanitaire qui a touché notre pays depuis mars 2020, mais la baisse du recensement était observée, certes de manière moins prononcée depuis 2016, en lien avec une baisse du recensement des donneurs présentant un accident vasculaire cérébral (-6% entre 2016 et 2019), avec l’amélioration, le déploiement et l’élargissement des indications thérapeutiques (thrombolyse précoce). Notons enfin que « l’abord anticipé » (prise en charge d’un donneur potentiel uniquement dans un projet de prélèvement avant la survenue des signes de mort encéphalique) contribue aussi à la diminution du recensement, ces donneurs potentiels « échappant » au recensement standard.
  • La baisse du taux de recensement est plus marquée chez les donneurs de 50-64 ans (-13,3%) et les donneurs de 65 ans et plus (-19,7%) comparée à celle observée pour les donneurs de 18-49 ans (-10,7%) et les donneurs pédiatriques (-8,5%). Les donneurs de 65 ans et plus représentent 40% des donneurs recensés et c’est pour cette classe d’âge que le déficit est le plus marqué (-293 donneurs recensés en 1 an soit 55,3% du déficit de donneurs recensés observé en 2020).
  • L’âge moyen des donneurs recensés se maintient 57,9 ans, stable depuis 4 ans entre 57 et 58 ans.
  • La durée moyenne de prise en charge, entre l’admission et la déclaration de décès est de 4,2 jours, soit deux fois plus courte que celle observée pour les donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques (Maastricht 3). 

 

Activité de prélèvement en 2020

  • 1355 donneurs ont été prélevés dans 165 des 180 établissements autorisés ( Tableau P21 ), soit une baisse de l’activité de prélèvement de 21,6% en 1 an et 24,5% en 3 ans ( Tableau P2 ). 
  • Le taux national de prélèvement est de 20 donneurs prélevés pmh contre 25,6 pmh en 2019 et 26,8 pmh en 2017, année la plus efficiente en termes de prélèvement en France. 
  • Le taux de SME prélevés pour 1000 décès hospitaliers est un indicateur plus précis pour comparer les régions entre elles avec un taux moyen national de 4,3 en 2020 contre 5,7 à 6 entre 2011 et 2019.
  • Il s’agit de l’activité de donneurs prélevés la plus faible enregistrée depuis 2005 et cela représente au total un déficit de donneurs décédés prélevés de 374 en 1 an.
  • L’âge moyen des donneurs prélevés est de 57,3 ans, stable depuis 4 ans entre 57 et 58 ans.
  • La baisse de 28% en 1 an du nombre de prélèvements multi-organes est plus marquée que celle du prélèvement du fait de la suspension de la greffe rénale non urgente et en partie de la greffe pulmonaire entre la mi-mars et la mi-mai, en dehors des urgences vitales (SU, greffes pédiatriques, greffes combinées). 
  • Le nombre de donneurs prélevés dont au moins un organe a été greffé a chuté dans les mêmes proportions que le taux de prélèvement national, de 22% en 1 an, soit un taux national de prélèvement suivi de greffe de 19,5 donneurs prélevés pmh contre 25,1 pmh en 2019. 
  • La baisse du taux de prélèvement est plus marquée que celle du taux de recensement avec un taux de conversion qui a chuté à 46,1% en 2020, contre 49,8% en 2019 et 50,7% en 2017. 

 

Les causes de décès des donneurs et l’impact sur le prélèvement

  • En 2020, les causes de décès des donneurs recensés sont encore principalement vasculaires (essentiellement AVC) (57,7%), puis les causes traumatiques (19,8%), les anoxies (19,6%) ( Tableau P4 ) et cette répartition est relativement stable depuis 2016. Entre 2011 et 2015, les décès de cause traumatique avaient diminué de 25,5% à 21% alors que la cause Anoxie avait progressé de 14,4% à 19,8% sur la même période.
  • La baisse de recensement observée en 2020 a touché de manière inégale ces 3 causes de décès, avec une baisse respective de 15%, 18% et 14%. S’agissant de la principale cause de décès des donneurs recensés et prélevés, le déficit de donneurs prélevés en 2020 concerne surtout les donneurs décédés de cause vasculaire (- 250 donneurs en 2020 soit 67% du déficit total de donneurs prélevés en 1 an).
  • La répartition des causes de décès varie selon la classe d’âge des donneurs. Les causes anoxiques et post- traumatiques sont majoritaires chez les donneurs de moins de 18 ans. La part des décès d’origine vasculaire est prépondérante parmi les donneurs adultes : respectivement 38%, 62% et 70,4% pour les classe d’âges 18 à 49 ans, 50 à 64 ans et 65 ans et plus.
  • Les intoxications (0,4% en 2018 et 2019 et 0,5% en 2020) restent rares et leur taux demeure stable en France, à la différence des USA. 

 

Les causes de non prélèvement des donneurs

  • Les causes de non prélèvement sont multiples mais l’opposition occupe la première place avec 61% des motifs de non prélèvement en 2020. 
  • Le taux d’opposition national brut parmi les SME recensés est revenu à 33% (soit 972 donneurs non prélevés pour ce motif en 2020) alors que ce taux s’était stabilisé à 30-30,5% entre 2017 et 2019.  
  • La loi sur les modalités d’expression du refus a été modifiée en 2017. Les situations conflictuelles ou sans possibilité de dialogue avec les proches du défunt sont exprimées par la formulation : Contexte n'ayant pas permis d'aboutir au prélèvement. Cet item représente 47,8% des types d’opposition en 2020, à égalité avec l’opposition du défunt exprimé de son vivant (46,4%). Depuis 2017, la tendance est toutefois à la baisse concernant la volonté du défunt (58,9% en 2017) en faveur de l’item « Contexte n'ayant pas permis d'aboutir au prélèvement ».
  • Le taux d’opposition varie selon l’âge du donneur, particulièrement élevé pour les donneurs de moins de 18 ans (48% en 2020, 42% en 2019), intermédiaire pour les 18-49 ans et les 50-64 ans et faible pour les donneurs de 65 ans et plus (26%).
  • Le taux d’opposition est peu influencé par la cause de décès tous âges confondus, variant de 29,5% pour les traumatismes à 36% pour la cause anoxie.
  • Les causes de non prélèvement pour l'item « Antécédent du donneur » représentent le second motif de non prélèvement des donneurs SME recensés. Ce taux est de 13,5% en 2020 contre 12,4% les 2 années précédentes (soit 397 donneurs non prélevés pour ce motif en 2020). Dans la moitié des cas, un antécédent de pathologie maligne est en cause, contre 2,5% pour les infections bactériennes, fungiques ou autre, non contrôlée. Le motif « infections virales », avec ou sans virémie positive, a progressé de 69,5% en 1 an, représentant 20% des causes de non prélèvement pour antécédent du donneur (contre 11% en 2019). Cela représente 78 donneurs non prélevés pour ce motif dont :
    • 20 cas de donneurs récusés du fait d’un test PCR Covid positif, 
    • 15 donneurs ayant une sérologie VHC+ dont 10 virémiques alors que le décret du 26 décembre 2015 autorise la greffe à partir de donneurs ayant été en contact avec le VHC (dérogation soumise à évaluation) et que l’évaluation pour le VHC faite sur la période 2005-2013 a confirmé l’absence de risque avec l’encadrement réglementaire actuel.
  • Au final, le taux de conversion varie en fonction de l’âge qui reste, en partie, lié avec la cause de décès, les donneurs de 18 à 45 ayant le taux de donneurs prélevés le plus élevé (54% des donneurs recensés en 2019, 49% en 2020) car ils ont peu d’antécédents contre-indiquant le prélèvement alors même que le taux d’opposition dépasse 33%, puis le taux de non prélèvement pour antécédents du donneur augmente significativement avec l’âge, de manière plus marquée que la baisse du taux d’opposition observée pour les donneurs plus âgés.

 

Efficience du prélèvement organe par organe

  • Les causes de non prélèvement sont en partie spécifiques de l’organe considéré alors que le donneur est prélevé d’un autre organe greffé. Ce taux de conversion pour l’organe considéré (taux de donneurs dont l’organe considéré est greffé parmi les donneurs prélevés d’au moins un organe) est variable selon le type de greffons : 
    • 77,5% pour le rein (versus 87-89% entre 2016 et 2019), baisse en lien avec la suspension de l’activité de greffe rénale non urgente entre mi-mars et mi-mai 2020. 
    • 74,9% pour le foie contre 70,7% en 2019.
    • 27,5% pour le cœur en 2020 contre 25,2% en 2019.
    • 19,5% pour les poumons en 2020 contre 20,5% en 2019. 
  • La cause « refus des équipes » signifie que les motifs de refus des équipes pour une proposition donnée étaient différents d’une équipe à l’autre ne permettant pas de saisir une cause plus qu’une autre. 
  • L’âge élevé n’est quasiment plus considéré comme critère de non prélèvement par les équipes pour le foie et les reins ( Tableau P12   et  Tableau P14 ), le vieillissement de la population des donneurs fait néanmoins que l’âge occupe une part constante des causes de non prélèvement ou de refus par les équipes de greffe pour le cœur (1ère cause (37%) devant antécédent cardio-vasculaire (19,6%) et mauvaise fonction ventriculaire (15,6%)) et le poumon (seconde cause (16,5%) après le motif Gazométrie (27,5%)) ( Tableau P13   et  Tableau P15 ). La seconde cause de non prélèvement des greffons rénaux chez les donneurs prélevés est l’insuffisance rénale, juste derrière la cause « autre cause ». La première cause de non prélèvement des greffons hépatiques chez les donneurs prélevés est l’aspect stéatosique (19%).
  • En 2020, 33 donneurs ont été prélevés d’au moins un organe sans qu’aucun organe n’ait au final été greffé, soit 2,4% des donneurs prélevés contre 2,1 à 3% les 3 années précédentes. 

Causes de non greffe des greffons prélevés

  • Le nombre d’organes prélevés et greffés par donneur n’est plus que de 2,89 en 2020 contre 3,06 en 2018 et 2019, et diminue principalement pour les âges extrêmes ( Tableau P18 ). Cette baisse est principalement expliquée par la suspension de l’activité de greffe rénale non urgente de mi-mars à mi-mai 2020. La part des greffons non greffés parmi les greffons prélevés issus de donneurs SME reste élevé pour le pancréas (22-33% sur les 5 dernières années, stable pour le rein (8-10%) et inférieur à 6,5% pour les organes thoraciques et le foie (Tableau P16).
  • Les causes de non greffe des greffons prélevés sont détaillées dans les  Tableau P17a   à  Tableau P17g . L’item le plus fréquent reste majoritairement la mauvaise qualité du greffon. Les motifs de refus ou d’annulation une fois l’organe prélevé doivent être affinés et le thesaurus revu. 
  • 8% des reins prélevés non greffés ne l’ont pas été à cause d’une détérioration au cours du prélèvement. La découverte d’une tumeur maligne représentait près de 8,1% des foies et 14% des reins prélevés non greffés. Enfin la présence d’une stéatose marquée est la première cause de non greffe des greffons hépatiques (38% en 2020).

Caractéristiques cliniques des donneurs prélevés

  • La répartition des classes d’âge, l’âge moyen, le cumul de facteurs de risque spécifiques de l’organe varient selon l’organe considéré et évoluent dans le temps, avec une tendance à l’élargissement du pool de donneurs les plus âgés et porteurs d’un plus grand nombre de comorbidités. Cette évolution a été possible grâce à une meilleure caractérisation de ces facteurs de risque, le déploiement de la perfusion sur machine, le raccourcissement de l’ischémie froide observée en greffe rénale et hépatique et un meilleur appariement en âge donneur/receveur dans un contexte de vieillissement similaire des candidats à la greffe.
  • Sur l’ensemble des donneurs prélevés, l’âge moyen des donneurs a progressé jusqu’en 2014 pour se stabiliser désormais autour de 57-58 ans. La proportion de donneurs prélevés âgés de 65 ans et plus représente 37-39% des donneurs prélevés depuis 2014 (contre 27,9% en 2011), avec une baisse plus sensible des plus de 74 ans en 2020 (-34%), lié au contexte sanitaire et à la saturation des lits de réanimation. 
  • En greffe cardiaque, l’âge moyen des donneurs prélevés est stable depuis 2016, de l’ordre de 44 ans et 88% des donneurs ont entre 18 et 64 ans dont plus de la moitié ont moins de 50 ans. La présence de facteurs de risque parmi le sexe et l'âge est répartie de manière comparable ces 4 dernières années. La baisse du prélèvement a surtout concerné les donneurs sans facteurs de risque (-13% en 1 an et -25% en 4 ans) et ceux avec 1 FDR (-21,9% en 1 an) contrastant avec la hausse de 11,8 à 14,2% des donneurs SME avec 2 FDR et prélevés d’un cœur. Les premiers essais de perfusion cardiaque sur machine ont commencé en 2019-2020 et il est probable que le recours à la perfusion puisse permettre d‘élargir le pool de donneurs qualifiés pour le prélèvement cardiaque.
  • En greffe pulmonaire, l’âge moyen des donneurs prélevés a progressé de 48 à 50,6 ans entre 2016 et 2020, en lien avec une progression des donneurs âgés de 65 ans et plus (passé de 14% en 2016 à 26% des donneurs prélevés d’un poumon greffé en 2020) et une baisse de 39% des donneurs plus jeunes (18-64 ans). La présence de facteurs de risque parmi l'âge, la durée de ventilation, la dernière PaO2 est répartie de manière comparable ces 4 dernières années avec 57-59% de donneurs prélevés avec 2 FDR et 40-42% avec 1 FDR. La tendance à accepter des poumons à critères élargis est probablement liée à l’augmentation du nombre de reconditionnement des greffons pulmonaires et à la capacité d’évaluer ces greffons ex vivo. L’Agence de la biomédecine et les sociétés savantes ont collaboré à la mise en place des modalités de conditionnement des greffons pulmonaires, en particulier sur les profils des greffons qui en bénéficient le plus et sur les modalités de financements par le ministère de la santé, comme ce fut le cas pour les machines à perfusion rénale.
  • En greffe hépatique, l’âge moyen des donneurs prélevés est stable depuis 2017, de l’ordre de 57 ans ainsi que la répartition des classes d’âge avec 41-42% de donneurs âgés de 65 ans et plus et 56% de donneurs âgés 18 à 64 ans, pour moitié de moins de 50 ans. On note un recul de 34% des donneurs de 75 ans et plus, compensé par le maintien du nombre de prélèvements hépatiques chez les donneurs de 65 à 74 ans. La présence de facteurs de risque parmi l'âge, l'hypertension artérielle, le niveau de DFG, un décès d'origine vasculaire est répartie de manière comparable ces 4 dernières années avec 48-50% de donneurs prélevés avec 2 FDR ou plus, et 27-29% avec 1 FDR. Plusieurs protocoles de recherche sur la perfusion hépatique ex-situ hypo et normothermique sont en cours et vont permettre d’identifier la population de greffons hépatiques bénéficiant le plus de la perfusion et d’envisager les modalités de financements par le ministère de la santé.
  • En greffe pancréatique en vue greffe de pancréas vascularisé, l’âge moyen des donneurs prélevés est stable depuis 2016, de l’ordre de 32 ans et plus de 95% des donneurs ont moins de 50 ans. 
  • En greffe rénale, l’âge moyen des donneurs prélevés est stable depuis 2017, de l’ordre de 56-57 ans ainsi que la répartition des classes d’âge avec 36-38% de donneurs âgés de 65 ans et plus et 60% de donneurs âgés 18 à 64 ans, pour moitié de moins de 50 ans. On note un recul de 43% des donneurs de 75 ans et plus par rapport à 2019, compensé par la baisse moins importante du nombre de prélèvements rénaux chez les donneurs de 65 à 74 ans. Selon la définition de l’UNOS des donneurs dits à critères élargis, le cumul des facteurs de risque (HTA, diabète, décès d’origine vasculaire) est minime chez les moins de 50 ans (54% sans FDR), la présence d’un facteur de risque devient prépondérante chez les 50-64 ans (44%), alors que la présence de 2 ou plus de ces facteurs de risque est majoritaire chez les 65-74 ans (46%) et les 75 ans et plus (66%).

Echanges internationaux 

  • En 2020, le nombre d’organes échangés entre la France et ses voisins européens est de 35 (vs. 50 en 2019). Ces échanges se font dans le cadre du programme FOEDUS. Cette plateforme européenne d’échange d’organes conçue pour améliorer l’accès à la greffe des groupes rares et des receveurs pédiatriques a un avenir prometteur, mais reste méconnue et sous-utilisée, particulièrement par nos partenaires d’Eurotransplant. 
  • Le nombre d’exports de greffons est plus important (28 greffons principalement des foies), que le nombre d’imports de greffons qui n’est que de 7 ( Tableau P20 ). Ces échanges se font essentiellement avec « Swiss Transplant », du fait de nos accords sur les super-urgences « foie ». En dehors de cet accord, les organes proposés et acceptés par l’étranger sont issus de donneurs de groupe rares (AB) ou d‘organes pédiatriques, n’ayant pas de receveur en France, à l’instant de la proposition. L’augmentation du nombre d’importations passera par une standardisation et une harmonisation des propositions en provenance de l’étranger. 

Recensement/prélèvement régional 

  • La création de la plateforme nationale de répartition des greffons (PNRG) en Janvier 2010 a complété l’organisation de l’activité de prélèvement et de greffe, de même que les évolutions de la répartition nationale par les scores, dont le score cœur qui a été mis en place en 2018. L’impact de cette mise en place a été régulièrement monitoré.
  • Les cartes tiennent compte de la création de nouvelles régions, tout en laissant en sous lignage les anciennes, pour rendre plus facile la comparaison des écarts constatés entre les années et éviter de gommer des différences par un effet mécanique. Le  Tableau P21  du RAMS Prélèvement permet de comparer les activités par année.
  • S’il est à noter que les taux de recensement ou de prélèvement sont variables d’une année sur l’autre au sein d’une même région, les régions qui ont les taux les plus bas une année, gardent souvent des taux de recensement et de prélèvement inférieurs à la moyenne nationale l’année suivante ( Tableau A3 ). Les augmentations de ces taux ne sont pas brutales, et sont souvent le fruit d’un travail de fond mené sur plusieurs années par les Services Régionaux de l’Agence, en lien avec les coordinations hospitalières et par les actions de formation. L’analyse du recensement et du prélèvement doit se faire site par site. Le programme Cristal Action et ses développements récents sur Infoservice contribuent désormais à cette analyse. Les variations observées en 2020 sont en grande partie influencée par la crise sanitaire dont l’impact sur le taux d’occupation des lits de réanimations a été hétérogène d’une région à l’autre au cours des 2 principales vagues épidémiques.
  • Le taux de recensement varie aussi en fonction de la structure d’âge de la population et du taux de mortalité, de la densité des unités de soins intensifs rapportés à la population, de l’organisation locale des soins notamment dans les services de réanimation, la spécificité de ces réanimations (réanimations médicale, chirurgicale, USIC) et à la mobilisation des acteurs de santé impliqués dans le recensement pour la région étudiée. À ce titre, le taux de SME recensés pour 1000 décès hospitaliers est un indicateur plus précis pour comparer les régions entre elles. L’Île-de-France, la Bretagne, le Poitou-Charentes, la Franche-Comté, la Guadeloupe et la Martinique figurent parmi les zones au sein desquelles on observe un taux de donneurs recensés en état de mort encéphalique pour 1000 décès hospitaliers dépassant 10 [de 10,1 à 19,3] pour une moyenne nationale à 9,3. A contrario, les régions Alsace, Haute Normandie, Picardie, Champagne-Ardenne et Auvergne présentent un taux inférieur à 8,2 [de 1,6 à 8,1] en 2020 ( Figure P4 ). 
  • Le taux de prélèvement varie en fonction des régions, dans le même ordre de grandeur que celles observées pour le recensement, sauf pour les régions au sein desquelles est observé un taux élevé d’opposition comme l’Ile-de-France, la Picardie, l’Alsace, la Réunion, la Guadeloupe et la Martinique avec un taux d’opposition dépassant 44% pour une moyenne nationale à 33%. A contrario des régions Martinique, Limousin et Auvergne présentent des taux d’opposition inférieurs à 20% parmi les donneurs recensés. Au final, rapporté à 1000 décès hospitaliers, les régions de l’Ouest de la France (Bretagne, Pays de la Loire, Centre-Val de Loire, Poitou-Charentes) ont le taux de prélèvement les plus élevés en 2020 (> 5) alors que les régions Midi-Pyrénées, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Bourgogne, la Champagne-Ardenne, l’Alsace, la Picardie ont un taux de prélèvement inférieur à 3,5 prélèvements pour 1000 décès hospitaliers, indiquant une possible marge de progression, la moyenne nationale se situant à 4,3. 
  • La part des donneurs âgés de plus de 60 ans parmi les donneurs prélevés varie d’une région à l’autre et est plus basse pour les Hauts-de-France, la Champagne-Ardenne et l’Occitanie. S’agissant d’une proportion au sein des donneurs prélevés, plusieurs explications peuvent cohabiter comme un taux plus élevé de décès post traumatiques, un programme de recensement intensif avec annonce anticipée en cas d’AVC sévère chez des sujets très âgés, la politique d’acceptation des greffons par les équipes, …
  • Les variations régionales de prélèvement des donneurs et des organes sont difficiles à interpréter en 2020 avec des unités de réanimation inégalement impactées par la crise sanitaire et des suspensions provisoires d’activité de greffe rénale et pulmonaire non urgente.
  • Le taux de prélèvement cardiaque et de prélèvement pulmonaire chez les donneurs prélevés de moins de 70 ans est hétérogène selon les régions, sans lien avec la présence d’une équipe de greffe pour l’organe considéré. Il n’existe pas de corrélation régionale claire entre le taux de prélèvement d’organe pulmonaire et cardiaque.
  • Le taux de prélèvement hépatique et de prélèvement rénal chez les donneurs prélevés est hétérogène selon les régions. Les régions Bourgogne, Auvergne, Picardie et Champagne-Ardenne ont un taux de prélèvement rénal inférieur à 70% parmi les donneurs prélevés en 2020 (moyenne nationale à 80,4%). Les régions Limousin, Aquitaine et Champagne-Ardenne ont un taux de prélèvement hépatique inférieur ou égal à 75% parmi les donneurs prélevés en 2020 (moyenne nationale à 77,6%), sans lien clair avec la présence d’une équipe de greffe hépatique. Il n’existe pas de corrélation régionale claire entre le taux de prélèvement hépatique et rénal.

Prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (Catégorie I et II de Maastricht)

Suite au décret du 2 août 2005, la réintroduction de l’activité de prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (Catégorie I et II de Maastricht) est effective depuis octobre 2006 et n’a concerné dans un premier temps que le rein. L’extension au prélèvement de foie a été rendue possible en 2009 mais l’activité a été suspendue provisoirement suite à une décision du comité médical et scientifique en juillet 2017 du fait d’un taux d’échec précoce élevé comparé aux greffes hépatiques issues de donneurs en état de mort encéphalique ou de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

En 2020, 3 centres hospitaliers ont déclaré cette activité sur les 14 établissements autorisés (

Tableau P24

) avec (

Tableau P22

) :

  • 16 donneurs recensés (contre 111 en 2016 et 45 en 2019) et 29 recensements de moins par rapport à 2019 (- 64 % en 1 an).
  • 6 donneurs prélevés (contre 42 en 2016 et 18 en 2019).
  • Seulement 37,5% des donneurs recensés ont finalement été prélevés, l’opposition au prélèvement restant le motif principal de non prélèvement (37,5% des donneurs recensés non prélevés) ( Tableau P23 ).
  • 10 des 12 reins prélevés qui ont été greffés.
  • Un âge moyen plus jeune, de 39,7 ans pour les sujets recensés et 35,1 ans pour les donneurs prélevés (âge maximal 55 ans pour l’inclusion des donneurs).

Le délai d’ischémie chaude, entre l’arrêt circulatoire et la mise en route de la circulation régionale normothermique, baissait régulièrement depuis le démarrage du programme. En 2019, il était en moyenne de 130 minutes et en médiane de 129 minutes, contre respectivement 138 et 145 minutes en 2014 (

Tableau P25

). En 2020, ce délai s’est significativement allongé et est revenu aux valeurs historiques, en moyenne de 138 minutes et en médiane de 144 minutes.

Après une baisse constante depuis 2015, l’activité de recensement, prélèvement et greffes rénales à partir de donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (Catégorie I et II de Maastricht) s’est effondrée en 2020, en lien avec la crise sanitaire. Jusqu’en 2019, cette baisse d’activité s’expliquait entre autres par les délais d’ischémie chaude imposés par le protocole pour garantir la qualité des greffons et impliquant des moyens humains et techniques importants et mobilisables en urgence. Le taux élevé de non fonction primaire en greffe rénale (12,3%) a conduit plusieurs équipes à interrompre leur activité de greffe à partir de ces greffons, ce qui a entrainé une baisse importante du nombre de receveurs éligibles pour ce programme.  En revanche, les résultats fonctionnels à moyen terme sont tout à fait satisfaisants avec des débits de filtration à 1 an estimés selon la formule CKD-EPI ≥ 45 ml/mn pour 64 % des receveurs greffés à partir de donneurs de la catégorie II de Maastricht.

 

Prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire suite à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques (Catégorie III de Maastricht)

Le programme de don d’organes après arrêt circulatoire suite à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques (catégorie III de Maastricht) est autorisé en France depuis septembre 2014, après une longue période de réflexion et d’écriture d’un protocole unique spécifiant les conditions de réalisation des prélèvements et des greffes et les missions des coordinations hospitalières de prélèvement. 

En 2020, on relève (

Tableau P26

,

Tableau P27

,

Tableau P32

,

Tableau P30

,

Tableau P31

,

Tableau P28

) :

  • Une progression du nombre d’établissements hospitaliers autorisés, passés de 38 en 2018 et 39 en 2019 à 42 en 2020.
  • Une hausse de 8,1% en 1 an de l’activité de recensement (425 donneurs recensés).
  • Une hausse de 6,5% en 1 an du nombre de donneurs éligibles c’est-à-dire 260 donneurs sans contre-indication absolue (5 donneurs) ou opposition (160 donneurs). La moitié des causes de non éligibilité est en lien avec la découverte d’une pathologie maligne (51 en 2020, 61% et 2019) en hausse avec l’augmentation de l’âge maximal des donneurs.
  • Une hausse du taux d’opposition de 29,7% à 37,6% en 2 ans, taux désormais supérieur à celui observé pour les donneurs recensés en état de mort encéphalique (33%).
  • Une baisse de 14,7% en 1 an de l’activité de prélèvement (151 donneurs prélevés et un déficit de 26 donneurs comparé à 2019). La baisse du taux de conversion est liée à la hausse :
    • Du taux d’opposition ;
    • Du nombre de donneurs non qualifiés du fait d’antécédents contre-indiquant le don (17,3% des causes de non prélèvement contre 12,1% en 2017), principalement en lien avec l’augmentation de l’âge maximal des donneurs de 66 à 70 ans inclus en 2019, avec seulement 23% de prélèvement parmi les donneurs recensés dans cette classe d’âge ;
    • Des arrêts de procédure pour raison logistique lorsque l’activité de greffe rénale non urgente était suspendue au cours de la première vague de l’épidémie Covid et que seuls les reins étaient qualifiés (10,3% en 2020 contre 3,3% en 2019) ;
    • Du redéploiement (voire de la réquisition par certaines ARS) des machines d’ECMO au profit des unités prenant en charge des patients COVID graves, cette modalité thérapeutique étant l’une des clés de prise en charge.
  • Un âge moyen des donneurs recensés en hausse régulièrement de 48,5 en 2016 à 55,6 ans en 2020, en lien avec la hausse de l’âge maximal autorisé de 60 à 65 ans en 2016 puis à 70 ans en mai 2019. Sur la même période, la part de donneurs présentant au moins 2 facteurs de risque (parmi âge > 60 ans, hypertension artérielle, diabète et admission pour arrêt cardiaque récupéré) est passée progressivement de 0 à 28,5% en 6 ans et 47,7% des donneurs prélevés ne présentent aucun de ces facteurs de risque en 2020.
  • Une majorité d’hommes (72,8%), soit un taux supérieur à ce qui est observé en cas de SME (56%).
  • Un délai moyen entre l’admission et la décision de LAT de 10 jours en 2020 (médiane 7 jours), stable sur les 4 dernières années, soit le double de ce qui est observé en cas de mort encéphalique.
  • Des motifs d’admission en réanimation dominés principalement par l’arrêt cardiaque récupéré primaire ou survenu durant la prise en charge (secondaire) soit 50,3% des donneurs prélevés. Seul le nombre de donneurs prélevés pour le motif « arrêt cardiaque récupéré » a baissé en 2020 (-29% en 1 an), expliquant la hausse mécanique de la part des autres causes de décès, les causes « AVC hémorragique », « AVC ischémique » et « Traumatisme crânien » représentant respectivement 21,2%, 5,3% et 17,2% des donneurs DDAC M3 prélevés en 2020.
  • Un recours systématique à la circulation régionale normothermique avec une durée moyenne de moins de 3 heures sur l’ensemble de la période 2015-2020; A noter que 5,9% des causes de non prélèvement sont secondaires à un échec de pose de la CRN en 2020 (contre 10,4% en 2018) et un seul donneur non prélevé pour délai d’ischémie chaude fonctionnelle dépassée.
  • Parmi les donneurs prélevés, 90,7% ont été prélevés d’un rein (contre 97,2% en 2019), 54,7% du foie (1 site n’a pas d’autorisation de prélèvement hépatique) et 25% (contre 33% en 2019) d’au moins un poumon (48% des sites ont demandé une autorisation pour le prélèvement pulmonaire).
  • Un taux d’efficience du prélèvement rénal de 96,4% ayant abouti à 253 greffes rénales, soit un déficit de 69 greffes rénales en 1 an (-21,4% en 1 an) et portant à 1079 le nombre total de greffes rénales issues d’un donneur DDAC M3 en 6 ans.
  • Un taux d’efficience du prélèvement hépatique de 91,4%, ayant abouti à 74 greffes hépatiques en 2020 (-18,7% en 1 an) et portant à 288 le nombre total de greffes hépatiques issues d’un donneur DDAC M3 en 6 ans.
  • Un taux d’efficience du prélèvement pulmonaire de 79%, ayant abouti à 15 greffes pulmonaires en 2020 et portant à 61 le nombre total de greffes pulmonaires issues d’un donneur DDAC M3 en 5 ans.

Sur la période 2017-2020, les délais de la procédure pour le prélèvement des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à une limitation ou arrêt des thérapeutiques sont les suivants (

Tableau P31

) :

  • Durée moyenne de phase agonique de 19-21 minutes, délai qui a dépassé le seuil maximal de 180 minutes pour 1,5% des procédures de don non abouties en 2020 ;
  • Durée moyenne de la phase d’arrêt circulatoire de 21 minutes pour les organes abdominaux (médiane 19-20 min) et de 66 minutes pour les poumons (contre 58 min en moyenne en 2019) ; 
  • Durée moyenne de la phase d’ischémie chaude fonctionnelle de 26-28 minutes pour les organes abdominaux (médiane 25 min en 2019 et 2020).

Le prélèvement et la greffe de pancréas organe ou d’ilots de Langerhans sont autorisés depuis novembre 2018 mais aucun prélèvement n’a été initié en 2020.

Les résultats des greffes issues des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à une limitation ou un arrêt des thérapeutiques (catégorie III de Maastricht) sont très satisfaisants et sont détaillés dans les chapitres « Organe » concerné.

De nouveaux centres hospitaliers ont déposé ou sont en cours de rédaction du protocole local ce qui devrait permettre de poursuivre la croissance de cette activité dans les années à venir.

Figure P1. Evolution du prélèvement par type de donneur en France
Tableau P1. Description des donneurs décédés en France en 2020

Donneurs recensés

Figure P2. Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique
Tableau P2. Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement de sujets en état de mort encéphalique en France
Tableau P3. Evolution du devenir des sujets en état de mort encéphalique recensés
Tableau P4. Evolution des causes de décès des sujets en état de mort encéphalique recensés selon l'âge
Tableau P5. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique avec des marqueurs sérologiques positifs et du nombre d’organes greffés à partir de ces donneurs

Donneurs non prélevés 

Tableau P6. Evolution des causes de non prélèvement pour l'item Antécédent du donneur
Tableau P7. Evolution du type d'opposition chez les donneurs non prélevés pour cause d'opposition
Tableau P8. Evolution des causes de non-prélèvement pour obstacle médico-légal ou administratif

Donneurs prélevés d’au moins un organe

Tableau P9. Evolution du devenir des donneurs en état de mort encéphalique dont au moins un organe a été prélevé
Tableau P10. Evolution de l'âge des donneurs en état de mort encéphalique dont au moins un organe a été prélevé
Tableau P11a. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés d'au moins un organe présentant des facteurs de risques d'échec de la greffe selon les critères Unos
Tableau P11b. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés du coeur présentant des facteurs de risques d'échec à la greffe cardiaque
Tableau P11c. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés d'au moins un poumon présentant des facteurs de risques d'échec à la greffe pulmonaire
Tableau P11d. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés d'un foie présentant des facteurs de risques d'échec à la greffe hépatique
Tableau P11e. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés d'un pancréas présentant des facteurs de risques d'échec à la greffe pancréatique
Tableau P12. Evolution des causes de non prélèvement des greffons hépatiques chez les donneurs prélevés d'au moins un organe
Tableau P13. Evolution des causes de non prélèvement des greffons cardiaques chez les donneurs prélevés d'au moins un organe
Tableau P14. Evolution des causes de non prélèvement des 2 greffons rénaux chez les donneurs prélevés d'au moins un organe
Tableau P15. Evolution des causes de non prélèvement des 2 greffons pulmonaires chez les donneurs prélevés d'au moins un organe

Greffons prélevés non greffés

Tableau P16. Evolution de la part des greffons prélevés et non greffés parmi les greffons prélevés issus de donneurs en état de mort encéphalique
Tableau P17a. Evolution des causes de non greffe des greffons hépatiques prélevés
Tableau P17b. Evolution des causes de non greffe des greffons cardiaques prélevés
Tableau P17c
Tableau P17d
Tableau P17e
Tableau P17f. Evolution des causes de non greffe des greffons intestinaux prélevés
Tableau P17g. Evolution des causes de non greffe des greffons pancréatiques prélevés

Donneurs dont au moins un organe a été greffé

Tableau P18. Devenir des organes proposés chez les donneurs en état de mort encéphalique
Tableau P 19. Evolution de l'âge des donneurs décédés de mort encéphalique selon l'organe prélevé et greffé
Tableau P20. Echange de greffons avec l'étranger selon l'année

Recensement et prélèvement régional

Tableau P21. Evolution du nombre de donneurs en état de mort encéphalique prélevés par région et par site de prélèvement
Figure P3. Donneurs en état de mort encéphalique recensés en 2020
Figure P4. Donneurs en état de mort encéphalique recensés en 2020 pour 1000 décès hospitaliers
Figure P5. Donneurs en état de mort encéphalique prélevés en 2020
Figure P6. Donneurs en état de mort encéphalique prélevés en 2020 pour 1000 décès hospitaliers
Figure P7. Opposition au prélèvement d’organes en 2020
Figure P8. Donneurs d’organes de 61 ans et plus prélevés en 2020
Figure P9. Prélèvement cardiaque en 2020
Figure P10. Prélèvement pulmonaire en 2020
Figure P11. Prélèvement hépatique en 2020
Figure P12. Prélèvement rénal en 2020
Tableau P22. Evolution de l'activité de prélèvement des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégories 1 et 2 de Maastricht)
Tableau P23. Evolution du devenir des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégories 1 et 2 de Maastricht) recensés
Tableau P24. Evolution de l'activité de prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégories 1 et 2 de Maastricht) par site de prélèvement
Tableau P25. Délais entre l'effondrement initial et la déclaration de décès chez les donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné (catégories 1 et 2 de Maastricht) prélevés (no flow nuls exclus)
Tableau P26. Evolution de l'activité de recensement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) par ville
Tableau P27. Evolution de l'activité de prélèvement et de greffe pour les donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) en France
Tableau P28. Evolution du devenir des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) dont au moins un organe a été prélevé
Tableau P29. Devenir des organes proposés chez les donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht)
Tableau P30. Evolution des caractéristiques des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) prélevés d'au moins un organe
Tableau P31. Délais de la procédure pour le prélèvement des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) prélevés d'au moins un organe (période 2016-2020)
Tableau P32. Causes de non prélèvement des donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht)
Tableau P33. Evolution du nombre de donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à limitation ou arrêt des thérapeutiques (catégorie 3 de Maastricht) prélevés d'un organe présentant des facteurs de risques d'échec à la greffe