Organes - Greffe hépatique

En 2020, l’activité cumulée de greffe hépatique depuis sa mise en œuvre est de 31 297 dont 546 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2020 est de 15 121 (dont 987 dans des équipes médicales n’ayant plus d’autorisation de greffe). 

En 2020, le contexte global de la greffe hépatique est celui :

• D’une baisse de l’inscription sur liste d’attente de 2% en 1 an et de 3,3% en 3 ans, et une incidence d’inscription de 27 pmh (contre 28,3 pmh en 2017), sans impact marqué de la crise sanitaire. Cette diminution est observée après une hausse de 8% entre 2015 et 2017.
• D’une baisse depuis 2 ans des inscrits pour CHC, qui reste la 1^ière composante de greffe. Cette baisse du nombre de nouveaux inscrits pour CHC s’observe après une progression de 62% entre 2007 et 2018 et peut s’expliquer par le développement de thérapeutiques alternatives à la greffe chez une population de receveurs plus âgés et plus comorbides.
• D’une hausse de l’âge moyen des receveurs et des inscrits de plus de 65 ans, malgré la baisse des inscrits pour CHC.
• Du recours fréquent depuis 2016 à la mise en contre-indication temporaire (CIT) avec :
  • 49% des malades en attente un jour donné en contre-indication provisoire,
  • 65,4% de ces CIT sont de longue durée (> 1 an),
  • Près de 5% des receveurs sortis de liste pour décès ou aggravation après 2 ans et demi d’attente en CIT.
• D’une progression lente de 6-7% par an depuis 5 ans du nombre de malades candidats en liste active au début de l’année, et dont le nombre (840 malades) est désormais comparable au pic observé en 2014 (date correspondant à la baisse des inscriptions pour cirrhose virale C). 
• D’une hausse significative du taux de conversion du prélèvement hépatique avec 78% de sujets en état de mort encéphalique prélevés d’un organe prélevés d’un foie. 
• Du déploiement de la perfusion hépatique oxygénée sur machine avec 124 perfusions en hypothermie et 1 perfusion en normothermie depuis entre  2018 et 2020 (dont 69 perfusions en 2020).
• D’un ralentissement de l’activité de prélèvement entraînant pour la première fois depuis la mise en place du Score Foie une hausse de 39% des sorties de liste pour aggravation et de 26,6% des décès sur liste entre 2019 et 2020. 
• D’un recours fréquent à la priorité Super Urgence depuis 2 ans avec plus de 180 malades concernés, hausse intéressant plus spécifiquement la pédiatrie (27%) et l’indication défaillance hépatique aiguë, qui doit faire l’objet d’une attention spécifique.
• D’un recours sans cesse en hausse à la Composante Experts, principalement pour les malades présentant une ascite réfractaire sur cirrhose isolée ou en contexte de CHC impossible à traiter.  L’exception devenant la règle, les sociétés savantes AFEF, ACHBT et SFT ont proposé une révision des conditions d’attribution des composantes experts, 13 ans après leur mise en place à l’occasion d’une réunion de consensus ACHBT-AFEF en juin 2008.
• D’une baisse de l’activité de greffe hépatique de 17% en 1 an, comparable à celles observées chez nos voisins européens sur la même période (-16% au Royaume Uni, 15% en Espagne). Cette baisse a concerné toutes les composantes de greffe, mais s’avère plus marquée pour les malades inscrits pour CHC et cirrhose MELD 20-29, sans impacter les malades relevant de la composante experts 800 points et les patients avec cirrhose sévère MELD > 30.
• D’excellents résultats des greffes hépatiques, avec une amélioration dans le temps, y compris des greffes issues de donneurs DDAC M3, sans différence significative entre les équipes après ajustement sur les facteurs de risque d’échec de greffe hépatique.

Liste d’attente et devenir des candidats 

Liste d’attente

Avec 1 647 malades en attente au 01/01/2021, le nombre de prévalents en attente un jour donné (au 1^er janvier de chaque année) est en hausse de 6,5% en 1 an, et de 22,5% en 4 ans. Leur nombre a plus que doublé en 10 ans.

En 2020, le nombre de nouveaux inscrits a baissé de 2% en 1 an et cela pour la 3^ème année consécutive avec 1 838 incidents contre 1900 en 2017. Cela représente toutefois une hausse de 4,6% en 5 ans.
 
Parmi ces receveurs en attente, la part des malades en contre-indication (CIT) a progressé de 22 à 50% entre 2009 et 2016, pour se maintenir autour de 50% (+/- 2%) depuis 5 ans, quelle que soit la composante de greffe. Le nombre de malades en liste active au 1er janvier a progressé de 7% en 1 an et de 19.8% en 4 ans, alors que ce nombre avait baissé de 25,4% entre 2014 et 2016, en lien avec les progrès des traitements antiviraux de l’infection virale C pour les patients virémiques. Au total, 840 malades étaient en liste active au 01/01/2021.

Parmi les malades en CIT au 01/01/2020, 65,4% le sont depuis plus d’un an (68,3% des inscrits pour CHC et en CIT, près de 65% des inscrits pour retransplantation ou cirrhose et en CIT). À cette date, les principaux motifs de mises en contre-indication sont « Autre » et « Bilan pré-greffe en cours » pour 32 et 28% des CIT, suivi des motifs « Tumeur inactive » (11%) et « Amélioration » (9%).

Les caractéristiques des nouveaux inscrits en 2020 sont : 

• Une progression de l’âge moyen de 51,8 à 52,6 ans, due : 
  • À la hausse de 5% en 1 an des inscrits de 65 ans et plus, représentant 14,3% des inscrits en 2020. Au total, cette catégorie d’âge a augmenté de 27% en 4 ans.
  • À une baisse de 20% des inscrits de moins de 18 ans, après un pic isolé d’inscription pour cette catégorie d’âge en 2019. 
• Un recul pour la 2^ième année consécutive de l’indication de greffe CHC, de 4,8% en 1 an et de 13,1% en 2 ans. Le CHC reste la principale indication de greffe depuis 2014, représente près d’un tiers des nouveaux inscrits, avec une progression de 68% (+ 251 inscrits) entre 2008 et 2018. L’indication CHC est suivie par la ‘cirrhose alcoolique’ pour 26,4% des inscrits, la ‘retransplantation élective’ pour 5% des inscrits, puis par l’indication ‘hépatite fulminante’ pour 4,8% des inscrits, en hausse ces 2 dernières années avec 83-91 inscrits entre 2018 et 2020 contre 61-76 cas par an les années précédentes. Deux maladies ont été ajoutées au thésaurus en 2018 : la stéato-hépatite non alcoolique (NASH) et l’hépatite alcoolique aiguë ne dépassant pas 2% des nouveaux inscrits. L’indication cirrhose virale C s’est effondrée de 182 inscriptions en 2013 à moins de 35 malades ces 2 dernières années.
• Une répartition des composantes de greffe qui évolue dans le temps avec : 
  • La composante CHC en recul: 34,6% des inscrits adultes en 2020 (versus 39,4% en 2014 et 38,2% en 2018).
  • La composante cirrhose qui progresse de 47 en 2018 à 51,2% des inscrits adultes.
  • La composante « Autre » qui a progressé de 3% à 5-6% en 5 ans, en lien avec la progression des inscriptions pour polykystose hépatorénale ou maladie métabolique du foie.
  • La composante retransplantation en baisse de 8,2% en 2016 à 7,2% en 2020.
  • La composante « tumeurs autres » (2%).
• Une répartition des classes de MELD parmi les malades inscrits dans la composante cirrhose marquée par :
  • Une progression de 8,3% en 1 an et 19,6% en 2 ans de la classe de MELD [35-40] soit les malades les plus graves, devenant la classe prédominante, juste devant les inscrits MELD [15-20], représentant chacune 20% des inscrits pour cirrhose isolée en 2020. 
  • Une baisse de 18,2% à 14,9% des inscrits MELD [20-25].
  • Une moindre proportion d’inscrits MELD [30-35] et [25-30] (12-13%).
• Une majorité de primo-inscrits avec 7 à 8 % d’inscription pour retransplantation depuis 5 ans. 
• Une majorité d’hommes (70-74%) et de receveurs de groupe sanguin A (44%) et 0 (42%).

Cinétique d'accès à la greffe

Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois en 2017 (N=1716), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 70,3% des malades étaient greffés, 7,5% étaient sortis de liste active pour décès, 5,9% et 5,2% étaient sortis de liste active respectivement pour et hors aggravation de la maladie initiale, et enfin 1,7% était en attente sur liste active. Une part minime de patients reste en attente en liste inactive du fait d’une mise en contre-indication dès l’inscription (1,3%) et 4,8% des malades sont sortis de liste pour aggravation ou décès sans avoir été éligibles à la greffe durant la phase d’attente (en liste inactive depuis l’inscription) (

×

Tableau F7. Evolution sur les trois premières années du devenir des malades inscrits pour la première fois en greffe hépatique en 2017 (N= 1716)

{

). 

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction :

• De la période en liste active avec des taux d’incidence qui ont baissé successivement entre les périodes [2003-2006], [2007-2009] et [2010-2012] et qui se maintiennent depuis autour de 66-69% à 1 an et 78-79% à 2 ans, en contexte de hausse significative du nombre de candidats à la greffe, non compensée, par celle plus modeste, de l’activité de greffe (p < 0,01,  ×
  Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la période d'inscription active (2003-2019)*
  { ). Pour la dernière période [2016-2019], un taux plus élevé d’accès à la greffe est observé à 3 et 6 mois (respectivement 41% et 54%), comparé aux deux périodes précédentes.
• De la composante de score avec une incidence cumulée de greffe pour la période [2017-2019] plus basse pour les inscrits pour CHC (57% à 1 an et 74% à 2 ans), sans rejoindre le taux des inscrits des composantes ‘Cirrhose’, ‘Retransplantation’ et ‘Autre’ après 2 ans d’attente en liste active (80-81%) (p < 0,01,  ×
  Figure F2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la composante du score foie * (2017-2019)
  { ).
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose pour la période [2017-2019], en toute logique puisque c’est cette valeur qui est prise en compte pour le calcul du Score Foie. Le taux élevé observé pour les malades MELD <15 (78% à 24 mois en liste active) s’explique par le recours plus fréquent à une Composante experts, le MELD ne reflétant pas toujours la gravité et l’urgence à être greffé (p < 0,01,  ×
  Figure F3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon le MELD pour les cirrhoses isolées * (2017-2019)
  { ).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante expert avec un taux d’incidence à 84% dès 3 mois en liste active pour les malades relevant d’une SU pour atteindre 90% à 2 ans (différence due aux greffes plus tardives des enfants dont la SU n’est pas limitée dans le temps), et un taux d’incidence à 2 ans en liste active de 89% pour les malades avec composante experts, taux significativement plus favorable que celui des patients ne bénéficiant d’aucune priorité (76%) pour la période [2013-2019] (p < 0,01,  ×
  Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la priorité (2013-2019)*
  { ).
• De l’âge à l’inscription avec deux priorités nationales pédiatriques s’appliquant sur les donneurs de moins de 18 ans et de 18 à 30 ans, permettant un très bon accès à la greffe des enfants inscrits en liste active entre 2015 et 2019 (p < 0,28,  ×
  Tableau F8a. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits entre 2015 et 2019 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique à partir de la date de l'inscription active*
  { ).
• Du groupe sanguin avec un accès à la greffe plus difficile pour les receveurs de groupe O (75% à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A, AB et B (82%, 88% et 80% à 2 ans en liste active), pour la période 2015-2019 (p< 0,01,  ×
  Tableau F8a. Incidence cumulée des greffes avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation selon les caractéristiques des malades inscrits entre 2015 et 2019 sur la liste d'attente d'une greffe hépatique à partir de la date de l'inscription active*
  { ), en lien avec les dérogations de groupe sanguin accordées aux malades de groupe A, AB et B pour des greffons O.
• De l’équipe de greffe avec un taux variant à 2 ans en liste active de 67% pour les équipes de Nice et Montpellier à 85% pour les équipes de Rennes et de Paris Pitié-Salpêtrière parmi les équipes de greffe hépatique adulte entre 2015-2019. Ce taux est influencé entre autres par les politiques d’inscription (répartition des composantes de score et recours aux Composante experts, centre de référence pour les SU…) et d’acceptation des greffons à critères élargis.

Sortie de liste pour décès ou aggravation

Le taux d’incidence cumulée de sortie de liste pour décès ou aggravation à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT varie significativement en fonction :

• De la période avec une hausse progressive entre les périodes [2003-2006] et [2013-2015] puis une tendance à l’amélioration, pour la période la plus récente [2016-2019] avec une incidence cumulée à 24 mois évoluant de 19% pour les périodes [2010-2012] et [2013-2015] à 16% pour la période [2016-2019] (p < 0,01,  ×
  Figure F1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la période d'inscription active (2003-2019)*
  { ).
• De la composante de score avec une incidence cumulée pour la période 2017-2019 élevée pour les malades inscrits pour CHC (22% en 2 ans), qui s’explique en partie par des receveurs en moyenne plus âgés (61 ans versus 49 ans pour la composante Cirrhose) et un accès à la greffe conditionnée par la durée d’attente indépendamment de la progression de la maladie pour la majorité d’entre eux.
• De la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose avec un taux de décès ou sortie de liste pour aggravation paradoxalement élevé pour les receveurs ayant un MELD intermédiaire [20-25] pour la période 2017-2019 (p < 0,01,  ×
  Figure F3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon le MELD pour les cirrhoses isolées * (2017-2019)
  { ).
• De l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante expert pour la période 2013-2019, avec un taux observé très bas pour les malades bénéficiant de la composante expert (9% à 1 et 2 ans) ou de la composante SU (10% à 1 et 2 ans), comparé aux patients sans priorité ou sans composante expert (17 et 19% à 1 et 2 ans) (p < 0,01,  ×
  Figure F4. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou aggravation sur la liste d'attente active de greffe hépatique selon la priorité (2013-2019)*
  { ).
• De l’équipe de greffe. 

Le taux d’incidence de décès rapporté pour 1 000 patients/ année permet de prendre en compte la hausse importante du nombre de candidats pendant la période étudiée une plus longue exposition au risque de sortie de liste et de décès du fait de l’allongement de la durée d’attente. Ce taux baissait régulièrement depuis 2007, date de la mise en place du Score National Foie et sans discontinuer depuis 2012, date de la suppression de la priorité locale, pour atteindre son taux le plus bas en 2018. Avec l’épidémie Covid, le taux de décès en liste a fortement progressé de 133,5 en 2019 à 164,5 en 2020, en lien principalement avec la baisse de l’activité de greffe (

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Tableau F10. Evolution du nombre de décès sur la liste d'attente et des sorties de liste pour aggravation de la maladie depuis 2015 chez les malades en attente d'une greffe hépatique

{

). La tendance est comparable pour l’incidence combinée décès et sortie de liste pour aggravation avec un taux en hausse significative de 222,2 en 2019 à 300,9 en 2020 pour 1 000 patients/ année. L’aggravation de la maladie initiale demeure la modalité de sortie de liste la plus fréquente pour les malades avec CHC, alors que le décès en attente de transplantation est plus souvent en cause pour les malades avec cirrhose.

Prélèvement en vue d'une greffe hépatique

En 2020, parmi les 1 355 donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe :

• 1 052 (77,6%) ont été prélevés d’au moins un foie, dont 30 donneurs de moins de 18 ans (2,9% des donneurs prélevés d’un foie).
• 1 015 (74,9%) ont été prélevés d’un foie qui a ensuite été greffé.

La part des donneurs prélevés d'un foie greffé, parmi les donneurs prélevés d'au moins un organe, qui était en baisse depuis 2014, a augmenté significativement en 2020 en partie lié avec la suspension provisoire de la greffe rénale lors de la 1^ère vague épidémique. (

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Tableau F12. Evolution du nombre de donneurs prélevés d'un greffon hépatique parmi les donneurs décédés de mort encéphalique prélevés d'au moins un greffon

{

).

Au total, 1089 greffons hépatiques ont été prélevés sur 1 052 donneurs en état de mort encéphalique en 2020, 37 ont fait l’objet d’un partage hépatique et 1 052 (97%) ont été greffés dont 14 à l’étranger.

Devenir des greffons prélevés non greffés en France :

• 37 greffons hépatiques entiers n’ont pas été greffés.
• 10 greffons hépatiques entiers et 4 hémi-greffons (dont 1 foie droit) ont été greffés à l’étranger dans le cadre de la priorité SU partagée avec les Suisses ou après refus du greffon par toutes les équipes.

L’activité de partage hépatique suivie de greffe a concerné 37 donneurs en 2020, dont 4 donneurs pédiatriques. Le partage hépatique concerne en moyenne 8-10% des donneurs de moins de 18 ans et 3-4% des donneurs adultes. Malgré la baisse du prélèvement hépatique, l’activité de partage hépatique a pu se maintenir en 2020 avec la réalisation de 70 greffes contre 75 à 93 greffes/an  entre 2013 et 2019.

L’âge moyen des donneurs a augmenté de 50 ans à 57,8 ans entre 2007 et 2017 et se maintient entre 57 et 58 ans depuis 3 ans. La part des donneurs âgés de 65 ans et plus représente 38-39% des donneurs depuis 2017, contre 25% en 2009 et 20% d’entre eux ont 70 ans et plus. Cette progression explique à elle seule la hausse de l’activité de prélèvement jusqu’en 2017.

Si l’on se rapporte à l’ensemble des donneurs décédés prélevés d’un foie qui a été greffé en 2020 :

• Aucun donneur de la catégorie II de Maastricht (interruption du programme en 2016 pour la greffe hépatique).
• 74 (6,2%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en 2015).
• 1 112 (93,8%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres un âge maximal du donneur augmenté de 65 ans à 70 ans en mai 2019, ce qui explique une proportion de donneurs plus jeunes, comparés aux sujets en EME, et le recours systématique à la circulation régionale normothermique après la déclaration de décès. L’activité a reculé en 2020 (-18,7% en 1 an) en lien avec la baisse de l’activité de prélèvement liée à la crise sanitaire et de manière comparable à la baisse observée pour le prélèvement hépatique sur sujets en état de mort encéphalique. 

Depuis trois ans, des programmes de perfusion sur machine ont débuté en France, pour l’instant dans le cadre de projets de recherche clinique. Le premier essai randomisé a débuté à Rennes (PERPHO) en 2018, relayé par l’essai HOPE puis HOPEXT (ciblant préférentiellement des greffons issus de donneurs à critères élargis) mis en place sur plusieurs centres de greffe hépatique (

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Tableau F30. Perfusion sur machine selon le type et l'équipe

{

). Au total, 124 greffons ont été perfusés en hypothermie oxygénée ces 3 dernières années, dont 68 en 2020. Un projet de recherche clinique sur la perfusion oxygénée en normothermie a débuté en Ile de France ayant permis une greffe en 2020. 

Attribution des greffons et priorités

La Super Urgence (SU) est une priorité nationale, obtenue après avis d’un expert. La proposition est faite en isogroupe ou groupe compatible, et exceptionnellement en groupe incompatible. 

Si plusieurs malades sont dans cette catégorie, ils sont présentés avec l’ordre de classement suivant, selon l’ancienneté d’inscription dans cette catégorie prioritaire :

• Receveurs isogroupe ou de groupe compatible.
• Receveurs de groupe incompatible.

Cette inscription est valable 48h et peut être prolongée au maximum 2 fois pour la même durée sur demande de l’équipe en charge du malade, sauf pour les enfants qui bénéficient d’une priorité accordée pour une durée illimitée.

Les demandes de super-urgence en 2020 se caractérisent par :

• Une baisse de 4,1% en 1 an après une progression de 35% en 3 ans, avec 207 demandes et 180 malades dont la demande a été acceptée (contre 191 au pic en 2019). Cela représente une demande de SU toutes les 48 heures.
• Une faible baisse des demandes pédiatriques (48 versus 54 en 2019) après une hausse importante du nombre de demandes en 2019 (multipliées par 2 en 1 an), des inscriptions pour hépatite fulminante plus fréquentes depuis 3 ans (83-91 patients) dont une hausse des demandes pour hépatite virale B et 17 demandes de SU émanant de la Suisse (contre 22 en 2019), alors que le nombre de greffe en SU pour non fonction primaire se stabilise autour de 47 demandes +/- 2 depuis 3 ans. 
• Une majorité de malades âgés de moins de 45 ans (59%), 32% de receveurs âgés de 46 à 65 ans et une hausse des plus de 65 ans de 7 à 9%. 
• Un taux de refus des demandes de super-urgence en hausse à 9%.
• Une sur représentation des femmes : 46,1% des demandes acceptées concernent des femmes alors qu’elles ne représentent que 28,7% des candidats en attente en 2020.
• La réalisation de 142 greffes soit 12,6 % des greffes hépatiques réalisées en 2020 (contre 11,4 % en 2019) dont 24,1 % réalisées avec dérogation de groupe sanguin (recours à des greffons O). La modalité de greffe SU est à son plus haut niveau depuis 4 ans. 
• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 84% dès 3 mois d’attente et 89% à un an pour la période [2013-2019]. 
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste de 10% atteint avant le 3^ème mois pour la même période.

Les composantes experts (XPF) concernent des patients dont la gravité clinique est insuffisamment prise en compte par le score, en attribuant 650 ou 800 points supplémentaires à un patient : 

• Soit immédiatement, si l’expert pose un seuil d’attente de 0 mois, 
• Soit progressivement sur 3 mois, 6 mois ou 9 mois, selon la gravité estimée du patient et sa fenêtre de «transplantabilité»,
• Soit progressivement sur 12 mois dans certains cas pédiatriques (grands enfants, greffe multiple).
• En conformité avec les recommandations des sociétés savantes ACHBT et AFEF. 

Les demandes de Composantes experts en 2020 :

• Ont progressé de 11% en 1 an après un recul isolé de 4% en 2019, soit une progression de 68,7% entre 2014 et 2020. Au total, 538 demandes ont été enregistrées et 486 acceptées en 2020, soit une fréquence de demandes acceptées de 90%.
• Au bénéfice de 483 malades soit une hausse de 13,6% en 1 an et de 83 % entre 2014 et 2020.
• Sont principalement demandées au titre de « l’ascite réfractaire » (31%), puis viennent «l’angiocholite récidivante» (14%), le « CHC sur Cirrhose sans possibilité de traitement d'attente » (12%), « l’encéphalopathie chronique » (10%) puis « la polykystose hépatique » (9%). En 2020, les composantes experts 800 points ont représenté 48% des demandes acceptées en 2020 contre 61% en 2018.
• Avec un taux de refus de 10% contre 14% en 2018.
• Pour des receveurs :
  • Plus âgés que l’ensemble des candidats avec 51,4% de malades âgés de plus de 55 ans et 17% âgés de plus de 65 ans.
  • Inscrits principalement pour cirrhose alcoolique, retransplantation élective, cholangite sclérosante, polykystose hépato-rénale et carcinome hépatocellulaire.
  • Plus souvent en attente d’une retransplantation (11,4% versus 6,2% des candidats).
  • Plus souvent des femmes (37,7%) versus 28,7% des candidats en attente en 2020. 
  • Dont le MELD médian à l’inscription est de 14 et au maximum de 19.
• Parmi les malades qui bénéficiaient d’une composante Experts au cours de l’année 2020, quelle que soit l’année d’obtention, 294 ont été greffés soit 26,1 % des greffes hépatiques réalisées en 2020 (contre 23,1% en 2019).

Pour la période 2013-2019, les patients bénéficiant d’une composante Experts se distinguent par :  

• Un taux d’incidence cumulée de greffe élevé, qui atteint 82% à 1 an et 89% à 2 ans à partir de la date d’inscription active sur la liste, et s’avère plus élevé encore pour les composantes à 800 points.
• Un taux d’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste faible, de l’ordre de 9% à 1 an à partir de l’inscription en liste active. Ce taux s’avère un peu plus haut pour les composantes à 650 points.

Au total, 38,7% des greffes hépatiques sont réalisées via les modalités SU et composante experts en 2020 versus 34%-35% les 3 années précédentes.

Le

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Tableau F15. Evolution des demandes de priorité (2014-2020)

{

 présente les demandes de priorités selon l’année de demande de 2014 à 2020. Le

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Tableau F16. Caractéristiques des malades selon le type de priorité (demandes acceptées en 2020)

{

 décrit les caractéristiques des malades dont les demandes de priorité ont été acceptées en 2020 tandis que le

×

Tableau F17. Devenir des malades au 31 décembre 2020 ayant fait l'objet d'une demande de priorité en 'super-urgence' ou en 'urgence' selon l'âge du receveur (Année de la demande 2019-2020)

{

 présente le devenir de ces malades selon l’année de la demande de la priorité (date de point 31/12/2020). Les chiffres totaux sont différents de ceux présentés dans le

×

Tableau F18. Devenir des malades selon la dernière priorité active par année de sortie de la liste d'attente

{

 (tous les malades en attente), qui présente le devenir des malades selon l’année de sortie de liste, que la priorité soit encore active ou non au moment de la sortie de liste. En effet, le devenir en liste d’attente des malades faisant une demande de priorité peut survenir alors que la priorité acceptée n’est plus active et l’année de demande (calendaire) ne correspond pas forcément à l’année de sortie.

Activité de greffe hépatique

En 2020, 1 128 greffes hépatiques ont été réalisées en France (16,6 pmh), soit une baisse de 16,8% (- 228 greffes) par rapport à l’année précédente. Cette baisse est surtout liée à la crise sanitaire qui a impacté de manière significative l’activité de recensement et de prélèvement en 2020. La baisse a concerné autant les greffons issus de donneurs en état de mort encéphalique (-16%) que ceux de la catégorie III de Maastricht (-19%), ces derniers représentant 7% des greffes hépatiques réalisées en 2019 et en 2020.

Ces greffes ont été réalisées par 20 équipes, dont 4 ayant une activité pédiatrique exclusive. Près de la moitié des greffes hépatiques sont réalisées par 4 équipes adultes (entre 86 à 149 greffes chacune) et 3 équipes adultes ont réalisé moins de 25 greffes en 2020.  

Activité de greffe hépatique à partir de donneurs décédés

Au total, 1 112 greffes hépatiques ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés :

• Dont 1038 greffes issues d’un donneur SME
  • 968 foies entiers.
  • 36 hémi greffons droits attribués à 34 receveurs adultes et 2 receveurs pédiatriques.
  • 34 hémi greffons gauches attribués à 33 receveurs pédiatriques et 1 receveur adulte.
• Dont 74 greffes de foie entier issus de donneur DDAC MIII.
• Dont aucune greffe issue de donneur DDAC MI-II, l’activité étant interrompue depuis 2017.

Les équipes adultes les plus investies dans le développement du partage hépatique sont les 3 équipes franciliennes Villejuif Paul Brousse (APHP), Clichy Beaujon (APHP) et Paris Pitié-Salpêtrière (APHP) représentant à elles seules 76% des greffes d’hémi-greffons en 2020.

Les receveurs de greffons prélevés sur des donneurs DDAC MIII font l’objet de critères de sélection avec entre autres un âge maximal de 65 ans, une valeur du MELD < 25 et un score αFP ≤ 2 pour les malades avec CHC. Ces critères de sélection expliquent une proportion élevée de malades inscrits pour CHC (50%) comparés aux receveurs de greffons prélevés sur donneurs en EME, et ses corollaires à savoir des receveurs plus âgés (58,1% de receveurs âgés de 56 à 65 ans) et un MELD moyen à la greffe plus bas, mais n’explique pas les différences observées en termes de sexe ratio (moins de femmes) et de groupe sanguin (plus de donneurs de groupe A). Il faut relever toutefois une modification des caractéristiques cliniques de ces receveurs en 2020, plus jeunes et inscrits plus souvent pour d’autres pathologies que le CHC, en lien possiblement avec les excellents résultats observés et publiés et un plus grand nombre de receveurs informés et consentants pour ce type de greffon.

La durée moyenne d’ischémie froide se maintient autour de 7 heures depuis 3 ans, après 7 années de baisse de 7,72 à 7,04 heures entre 2012 et 2018. Seules 6,7% des greffes ont un délai d’ischémie froide ≥ 10 heures en 2020 contre 12% avant 2017.

Les modalités d’attribution des greffons se répartissent principalement en :

• 12,4% via la priorité Super Urgence ;
• 2,1% via la priorité nationale pédiatrique ;
• 0,4% priorités greffes multiples (un des organes est un organe thoracique) ;
• 67,4% via le Score National foie, incluant 26,4% de greffes hépatiques via la Composante experts ;
• 7,9% via une attribution équipe « hors Tour », après refus d’au moins 5 équipes consécutives ;
• 6,6 % via le programme DDAC MIII.

Le nombre de greffes combinées a augmenté de 9% en 1 an avec 58 greffes en 2020, alors que leur nombre avait chuté de 28% en 2019 en lien avec une diminution des greffes combinées foie-rein. La greffe foie-rein reste la principale association (90% des greffes combinées).

Activité de greffes hépatiques à partir de donneur vivants

Depuis plusieurs années, la greffe hépatique à partir de donneurs vivants apparentés se concentre sur les équipes de greffe hépatique pédiatrique et concerne principalement le prélèvement du foie gauche :

• 15 greffes réalisées en 2020 contre 14 en 2018 et 19 en 2019.
• Uniquement des receveurs de moins de 18 ans.
• Seulement des lobes gauches.
• 14 donneurs sont des ascendants directs (père, mère).

L’activité de greffe à partir de donneurs vivants domino reste marginale, avec 1 seule greffe en 2020 contre 4 à 9 greffes les années précédentes.

Survie post greffe

La comparaison de la survie des receveurs après greffe hépatique, estimée par la méthode de Kaplan-Meier varie selon :

• La période de greffe avec une amélioration des résultats avec le temps, la survie à 1 an passant de 84,9% puis 86,9% pour la cohorte des patients greffés respectivement entre [2007-2010] et [2011-2013] à 88,5% et 88,6% pour les 2 dernières périodes [2014-2016] et [2017-2019] (p = 0,002,  ×
  Figure F7. Courbe de survie du receveur hépatique selon la période de greffe (2002-2019)
  { ). Cette amélioration survient dans un contexte de vieillissement des donneurs et des receveurs, mais aussi de déploiement à l’échelon national du traitement de l’hépatite virale C et de sa récidive sur le greffon.
• La maladie hépatique initiale, avec un impact très différent des maladies initiales selon le terme considéré. En effet,  la défaillance hépatique aiguë  présente le taux d’échec précoce le plus élevé (taux de survie à 1 mois de 87% et 1 an de 79,5%) alors que l’indication Tumeur hépatique se distingue par un taux d’échec tardif plus important (taux de survie à 5 ans  de 71,1%) pour des receveurs en moyenne plus âgés et exposés au risque de récidive de la tumeur sur le greffon (p < 0,001, période 2007-2019,  ×
  Figure F8. Survie du receveur après greffe hépatique selon la pathologie à la première inscription (2007-2019**)
  { ). 
• L’âge du receveur avec une survie du receveur moins bonne pour les sujets de plus de 65 ans (p < 0,001, période 2007-2019,  ×
  Figure F9. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du receveur (2007-2019**)
  { ).
• L’âge du donneur avec une survie qui diminue avec l’âge du donneur passant à 5 ans de 77% pour les donneurs âgés de 18 à 60 ans à 70% pour les donneurs de plus de 70 ans (p<0,001, période 2007-2019,  ×
  Figure F10. Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du donneur (2007-2019**)
  { ).
• Le délai entre la retransplantation et la greffe précédente avec une survie à 5 ans de seulement 46,5% en cas de retransplantation réalisées dans les 8 jours à 3 mois suivant la greffe précédente (p < 0,001, période 2007-2019,  ×
  Figure F12. Survie du receveur après une retransplantation précoce, péri-opératoire ou tardive du foie (2007-2019*
  { )
• Le type de donneurs et le type de greffons (p < 0,001, période 2007-2019,  ×
  Figure F13. Courbe de survie du receveur hépatique selon le type de donneur (2007-2019**)
  { ) :
  • Des résultats à court terme (1 mois, 1 an) excellents en cas de donneurs DDAC MIII qui peuvent s’expliquer par l’absence de receveurs de plus de 65 ans et de receveurs ayant un MELD élevé. Le taux de survie chute à 2 ans, en lien avec un taux élevé de récidive tumorale sur le greffon, posant la question de la sélection des receveurs.
  • Des résultats à long terme meilleurs en cas de donneurs vivants hors domino. 

La survie du receveur après greffe hépatique est de 75% à 5 ans et est telle que la durée médiane de survie (durée à partir de laquelle 50% des malades sont encore vivants) n'est pas observée pour la période 2007-2019.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et aucune équipe n’a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale (

×

Figure F14. Test statistique d’écart à la moyenne nationale du taux ajusté d’échec à 1 an : méthode du « funnel plot » pour les équipes de greffe hépatique

{

). 

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 3 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et 2 équipes ont un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale (

×

Figure F15. Test statistique d’écart à la moyenne nationale du taux d’échec à 3 ans ajusté : méthode du « funnel plot » pour les équipes de greffe hépatique

{

).

Activité régionale

Le taux national d’inscription en attente de greffe hépatique est de 27,1 pmh en 2020, en recul depuis 3 années successives (28,3 pmh en 2017). Il varie en métropole selon la région de domicile (

×

Tableau F1. Evolution de la liste d'attente et devenir des candidats en greffe hépatique

{

). Ce sont les régions Corse, Bourgogne et Midi-Pyrénées qui accusent les taux d’inscription les plus bas (11,8-19,3 pmh). Les régions Centre-Val de Loire, Rhône-Alpes, Bretagne et Languedoc-Roussillon ont des taux d’inscription qui dépassent 31 pmh, voir plus de 40 pmh pour la région Centre-Val de Loire pour la 3^ème fois en 5 ans. Si l’on admet que les besoins potentiels en greffe de foie ne sont pas distribués de manière homogène et qu’il faille prendre en compte les différences de structure d’âge et de morbidité, ces données illustrent malgré tout des disparités géographiques dans l’accès à l’offre de soin et à la liste d’attente (politique d’inscription). En effet des régions comme le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, la Haute-Normandie ou la Bretagne ont des taux de décès par maladie ou cancer hépatique standardisés par âge (moins de 65 ans) supérieurs à la moyenne nationale alors qu’une partie de ces régions ont des taux d’inscription rapportés par million d’habitants inférieurs ou comparables au taux national. Il faut noter la hausse importante et constante du taux d’inscription pour les résidents du Nord-Pas-de-Calais de 15 pmh en 2011, à 24,7 pmh en 2016 et 27,7 pmh en 2020.

Le taux national de greffe hépatique est de 16,6 pmh, soit une baisse importante de 3,5 pmh  en lien avec l’épidémie Covid, avec un taux revenu au niveau des valeurs observées en 2009-2010. Les taux régionaux de greffe ont une répartition géographique hétérogène qui n’apparaît pas liée à la présence ou non d’une équipe de greffe hépatique dans la région. Ce sont les régions Centre-Val de Loire (25,2 pmh), Haute-Normandie (19,7) et Poitou-Charentes (19,4 pmh) qui ont les taux de greffe les plus élevés en 2020. Deux régions de France métropolitaine affichent des taux inférieurs à 11 pmh : la Basse- Normandie et Midi-Pyrénées. Il faut relever que la région Nord-Pas-de-Calais, dont l’activité avait fortement progressé entre 2010 (9,4 pmh) et 2018 (19,8 pmh), a réussi à se maintenir au-dessus de 18 greffes pmh depuis 4 ans.

Depuis le 6 mars 2007, l’allocation des greffons hépatiques à des receveurs adultes se fait selon le score Foie. Pour les malades relevant des composantes « cirrhose isolée », « retransplantation » et « maladie hépatique non cirrhogène », le calcul du score prend en compte principalement la valeur du MELD (outil de prédiction du risque de décès en liste d’attente) et peu ou pas l’ancienneté d’inscription sur liste. La comparaison des durées médianes de séjour en liste d'attente avant greffe hépatique ou du % de malades greffés dans l’année entre équipes s’avère ainsi inappropriée car les différences observées sont surtout liées à des différences de politique d’inscription, en particulier en cas d’inscription majoritaire de malades avec CHC ou de malades pour cirrhose isolée ou retransplantation sans insuffisance hépatocellulaire et sans complication justifiant l’octroi d’une composante experts. La comparaison des durées d’attente est aussi faussée par la proportion élevée de malades en CIT (49%), dont 65% de durée supérieure à un an. L’analyse des durées médianes d’attente a été abandonnée au profit du taux d'incidence de greffe avec prise en compte du risque concurrent de décès en attente ou sorties pour aggravation en % de candidats inscrits entre 2013 et 2018 en liste active sans prise en compte du temps passé en contre-indication temporaire [IC à 95%]. Durant cette période, l’incidence cumulée de greffe est de 71% à un an en France. Le taux d’IC de greffe varie en métropole selon la région de domicile de 76-78% à 1 an en Île-de-France, Aquitaine, Nord-Pas-de-Calais et Picardie à moins de 63% en Centre-Val de Loire, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon. Là encore, le niveau de pénurie régionale n’apparaît pas lié à la présence ou non d’une équipe de greffe hépatique dans la région (Figure AR F3) et semble surtout lié aux politiques d’inscription, de mise en contre-indication provisoire et d’acceptation des greffons.

Liste d’attente

L’évolution de la pénurie peut être mesurée par 2 indicateurs :

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon (1,6 inscrits en 2020 pour un greffon utilisable).
• le nombre de receveurs en attente en liste active au 1^er janvier pour un greffon (0,7 receveur pour un greffon hépatique utilisable).

Cinétique de la liste d’attente

Après 6 mois d’attente en liste active, les patients inscrits en liste active entre 2016 et 2019 ont 54% de chance d’être greffés et 14% de risque de décéder ou de sortir de liste pour aggravation.

Commentaire : la durée médiane d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

Le pourcentage de malades, pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus de 2 ans ou est manquant concerne 5.3% des dossiers en 2020 et celui pour lesquels le suivi n’est pas renseigné depuis plus d’un an et moins de deux ans est de 16,5%. Ce pourcentage est cependant extrêmement variable d’une équipe à l’autre. 

Le tracé des courbes de survie et les résultats des tableaux de données ne sont pas présentés s’il n’y a pas au moins 15% des effectifs de départ, ceci pour garantir une certaine stabilité des résultats sur le long terme. Néanmoins, la garantie des résultats est liée à l’exhaustivité des suivis saisis dans Cristal. 

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel.En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2020 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à 1816 malades. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 15 121 au 31 décembre 2020 (dont 987 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2020).

Évaluation des résultats des greffes hépatiques 

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes.

Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : A/ receveur : l’âge à la greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’obésité, l’infection, l’intubation / unité de soin intensif (variable combinée), sérologie VHC, diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, hypertension artérielle, C/conditions de la greffe : greffe combinée. 

Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 3 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : A/ receveur : l’âge à a greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’intubation, l’unité de soin intensif, sérologie VHC, diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, cause de décès, diabète, C/conditions de la greffe : différence taille donneur – receveur, greffe combinée, type de greffon (droit, gauche, foie total). 

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux sous les figures.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et aucune équipe n’a un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 3 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et 2 équipes ont un résultat significativement inférieur à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.