Organes -Greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire pédiatrique

Depuis 1982, date de la première greffe cardio-pulmonaire, et 1987, date de la première greffe pulmonaire enregistrée dans Cristal, 924 greffes cardio-pulmonaires et 6 041 greffes de poumon ont été enregistrées, ce qui représente l’expérience cumulée globale française en matière de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire. Sur l’ensemble du territoire national, au 31 décembre 2020, on estime à 156 le nombre de porteurs d’un greffon cœur-poumons fonctionnel et à 2 723 celui des porteurs d’un greffon pulmonaire fonctionnel.

Il n’y a eu, en 2020, aucun prélèvement de greffon cardio-pulmonaire pédiatrique, et aucune inscription en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire ni greffe cardio-pulmonaire, chez des enfants. En revanche, 5% (13/277) des greffons pulmonaires prélevés en France chez des sujets en mort encéphalique provenaient de donneurs pédiatriques et 5% (13/283) des greffes pulmonaires réalisées en France en 2020 ont été faites avec des greffons issus de donneurs pédiatriques. Au total, en 2020, 3% (10/321) des candidats inscrits en attente de greffe pulmonaire et 4% (11/283) des receveurs de greffe pulmonaire ont été inscrits avant l’âge de 18 ans. Ainsi, malgré la pandémie de COVID-19, l’activité de greffe pulmonaire pédiatrique a augmenté en 2020 par rapport à 2019 de 10%. La diminution des indications de greffe pulmonaire pour mucoviscidose observée, en 2020, pour l’ensemble de la cohorte a été particulièrement vraie dans la population pédiatrique (30% des indications en 2020 versus 67% en 2019). 

Les petits effectifs de l’activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire pédiatrique doivent conduire à une grande prudence d’interprétation ; les variations observées « a augmenté », « a diminué » ne sont pas statistiquement significatives sauf lorsque nous le mentionnons spécifiquement.
 

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

En 2020, aucun nouveau candidat pédiatrique n’a été inscrit sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire (

×

Tableau PedPCP1a. Évolution du devenir des candidats inscrits en attente de greffe cardio-pulmonaire avant l'âge de 18 ans

{

) alors que 10 nouveaux candidats pédiatriques ont été inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire, soit une diminution de 17% par rapport à 2019 (n=12). Ce chiffre est proche de la moyenne annuelle des nouvelles inscriptions en attente de greffe pulmonaire observées entre 2015 et 2020 (11,3) (

×

Tableau PedPCP1b. Évolution du devenir des candidats inscrits en attente de greffe pulmonaire avant l'âge de 18 ans

{

). Un seul candidat restait en liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire le 1er janvier 2021 comme au 1er janvier 2020, et 3 candidats restaient en liste d’attente de greffe pulmonaire le 1er janvier 2021, parmi lesquels un était en contre-indication temporaire.

Le profil des nouveaux inscrits en liste d’attente de greffe pulmonaire avant 18 ans a évolué en 2020 par rapport à 2019, avec un âge moyen de 13 ans versus 15 ans, une proportion de candidats avec une mucoviscidose de 30% versus 67%, et aucun candidat sous ventilation mécanique ni sous ECMO au moment de l’inscription alors qu’ils étaient respectivement 8% et 17% en 2019 (

×

Tableau PedPCP3. Caractéristiques démographiques des donneurs de poumon et de coeur-poumons, des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en 2020

{

, 

×

Tableau PedPCP4. Caractéristiques des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en 2020

{

 et 

×

Tableau PedPCP5. Évolution du nombre de nouveaux candidats pédiatriques inscrits en attente d'une greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire selon l'indication

{

).

Devenir en liste d’attente

Sur la période 2015-2020, l’incidence cumulée de greffe était pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire de 56% à 6 mois et pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe pulmonaire de 90% à 12 mois (

×

Figure Péd PCP1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2014 et 2020 selon l'âge à l'inscription (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

 et 

×

Figure Péd PCP2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 selon l'âge à l'inscription (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

). L’accès à la greffe pulmonaire s’est progressivement amélioré après 2006, alors qu’en 2005 avait été instaurée une priorité pédiatrique pour les candidats non urgents et qu’en 2007 avait été mise en place une priorité nationale, la super-urgence (

×

Figure Péd PCP3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2020) (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

).

L’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation était de 33% à 6 mois pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire et de 3% à 12 mois pour les nouveaux inscrits pédiatriques en liste d’attente active de greffe pulmonaire, sur la période 2015-2020 

×

Figure Péd PCP1. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe cardio-pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2014 et 2020 selon l'âge à l'inscription (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

 et 

×

Figure Péd PCP2. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits entre 2015 et 2020 selon l'âge à l'inscription (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

). L’amélioration de l’accès à la greffe depuis 2007 s’est accompagnée d’une diminution de l’’incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation en attente de greffe pulmonaire (

×

Figure Péd PCP3. Taux d'incidence cumulée de greffe et de décès ou de sortie de liste d'attente de greffe pulmonaire pour aggravation des nouveaux inscrits selon la période d'inscription (1995-2020) (Exclusion du temps passé en liste inactive et des malades sortis de liste ou décédés en attente avant d'avoir eu une inscription active)

{

).

Prélèvement en vue de greffe

Alors que le nombre de donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire a diminué respectivement de 26% en 2020 par rapport à 2019 (277 versus 373), celui des donneurs pédiatriques prélevés d’un greffon cardio-pulmonaire ou pulmonaire est resté stable (13 en 2020 et 2019) (

×

Tableau Péd PCP6. Évolution du nombre de donneurs décédés et prélevés de greffons pulmonaires et cardiopulmonaires en France selon l'âge du donneur (depuis 1997)

{

). Aucun greffon pulmonaire pédiatrique prélevé en France n’a été greffé à l’étranger et un greffon pédiatrique prélevé à l’étranger a été greffé en France. L’âge moyen des donneurs de greffons pulmonaires greffés à des enfants était en 2020 de 32 ans (

×

Tableau PedPCP3. Caractéristiques démographiques des donneurs de poumon et de coeur-poumons, des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en 2020

{

).

Une réflexion doit être engagée sur le prélèvement de greffons pulmonaires issus de donneurs pédiatriques décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht.

Attribution des greffons

L’attribution des greffons cardio-pulmonaires est déterminée par l’urgence, qui peut donner droit depuis septembre 2006 à une priorité nationale, dite super urgence. Pour les candidats non prioritaires, l’attribution des greffons cardio-pulmonaires suit une modalité dérogatoire au score de répartition des greffons cardiaques. Le délai d’attente à partir duquel cette modalité est enclenchée sera raccourci début 2021. L’attribution des greffons pulmonaires est, elle aussi, fondée sur l’urgence depuis la mise en place, en juillet 2007, d’une priorité nationale pour les malades en situation d’urgence vitale sans autre défaillance d’organe. Pour les candidats non prioritaires, la répartition est fondée sur la géographie. Cette répartition géographique a été modifiée en septembre 2020. Ainsi, les réseaux locaux ont été optimisés afin que le rapport entre le nombre de greffons pulmonaires prélevés dans le réseau local et le nombre de greffes réalisées dans le centre de transplantation soit similaire entre toutes les équipes. De plus, l’allocation régionale des greffons a été supprimée.

Les priorités nationales n’ont pas de limite de durée pour les candidats pédiatriques. De plus, une priorité nationale pédiatrique, mise en place en 2005, permet l’attribution préférentielle aux candidats pédiatriques en attente de greffe pulmonaire des greffons de donneurs de moins de 55 ans et 50 kilogrammes, qui n’ont pas été alloués aux candidats en super-urgence.

Il n’y a pas eu de demande de super-urgence pour les candidats pédiatriques à une greffe cardio-pulmonaire depuis 2018. Le nombre de candidats pédiatriques à une greffe pulmonaire pour lesquels une demande de super-urgence a été faite, comme le nombre de demandes de super-urgence, a diminué en 2020 par rapport à 2019 de 60%, et ce, alors que le nombre total de candidats était identique (

×

Tableau PedPCP9a. Évolution des demandes de priorité cardio-pulmonaire chez les candidats pédiatriques (2015-2020)

{

 et 

×

Tableau Péd PCP9b. Évolution des demandes de priorité pulmonaire chez les candidats pédiatriques (2015-2020)

{

).

En 2020, 50% des malades pédiatriques ayant eu une super-urgence étaient greffés un mois après que la demande ait été acceptée (

×

Tableau PedPCP10. Devenir des candidats pédiatriques inscrits en liste pulmonaire un mois après la première demande de SU effectuée et acceptée en 2020

{

).

En 2020, 3 des 11 (27%) greffes pulmonaires pédiatriques ont été réalisées avec des greffons prélevés chez des donneurs pédiatriques et 8 (73%) ont été faites avec des greffons issus de donneurs adultes (

×

Tableau PedPCP3. Caractéristiques démographiques des donneurs de poumon et de coeur-poumons, des candidats inscrits avant l'âge de 18 ans selon leur devenir en liste d'attente de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire en 2020

{

). Parmi les 12 greffons pulmonaires pédiatriques prélevés et greffés en France en 2020, 2 (17%) ont été greffés à des receveurs pédiatriques et 10 (83%) ont été greffés à des adultes (

×

Tableau Péd PCP8. Âge des greffons pulmonaires et cardio-pulmonaires prélevés sur donneurs décédés et greffés en France en 2020 selon l'âge du receveur au moment de la greffe

{

). Cette situation souligne l’utilité de la priorité nationale pédiatrique et pose la question d’un appariement sur l’âge entre donneur et receveur.

Activité de greffe

En 2020, il n’y a eu aucune activité de greffe cardio-pulmonaire pédiatrique alors que le nombre de greffes pulmonaires pédiatriques a augmenté de 10% (n=11) (

×

Tableau Péd PCP12. Évolution de l'activité de greffe pulmonaire et cardio-pulmonaire des malades inscrits en attente avant l'âge de 18 ans selon l'âge au moment de la greffe

{

).
La mucoviscidose est restée l’indication la plus fréquente (54,5%) de greffe pulmonaire, chez les enfants, en 2020, alors qu’elle a nettement diminué comme indication d’inscription en attente. L’hypertension pulmonaire, la fibrose pulmonaire et la retransplantation représentaient chacune 9% des indications de greffe (

×

Tableau Péd PCP13. Évolution du nombre de malades pédiatriques greffés d'une greffe pulmonaire ou cardio-pulmonaire selon l'indication

{

).
Toutes les greffes pulmonaires pédiatriques ont été des greffes bi-pulmonaires (

×

Tableau Péd PCP14. Nombre de greffes cardio-pulmonaires et pulmonaires effectuées en 2020 par équipe chez des malades âgés de moins de 18 ans au moment de l'inscription

{

).
Parmi les 6 centres qui ont effectué au moins une greffe en 2020, 5 avaient une autorisation pour la greffe pédiatrique (

×

Tableau Péd PCP15. Évolution du nombre de greffes cardio-pulmonaires et pulmonaires par équipe chez des malades inscrits avant l'âge de 18 ans

{

).
Le transfert de l’autorisation de l’activité de greffe pulmonaire pédiatrique de Georges Pompidou (AP-HP) vers Necker (AP-HP), effectif depuis mai 2019, a permis la réalisation de 3 greffes en 2020.

Survie post greffe

Pour la cohorte des malades opérés entre 1996 et juin 2019, la survie du receveur 1 an après une greffe cardio-pulmonaire a été de 64%. La survie du receveur 1 an après une greffe pulmonaire a été pour la cohorte des malades opérés entre 2007 et juin 2019 de 80% (

×

Figure PedPCP4. Courbes de survie du receveur pédiatrique après greffe cardio-pulmonaire selon la période de greffe (1987-juin 2019)

{

 et 

×

Figure PedPCP5. Courbes de survie du receveur pédiatrique après greffe pulmonaire selon la période de greffe (1988-juin 2019)

{

). La survie des malades après greffe pulmonaire a été significativement meilleure pour les malades greffés entre 2007 et juin 2019 que pour ceux greffés avant 1996.

Conclusions

Les caractéristiques de la greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire pédiatrique en 2020 ont été :
-    une absence d’activité de prélèvement, d’inscription et de greffe cardio-pulmonaire pédiatrique ;
-    une augmentation de la proportion des greffes pulmonaires réalisées en France avec des greffons issus de donneurs pédiatriques (5% versus 3% en 2019) ;
-    un nombre de nouveaux inscrits en attente de greffe pulmonaire en diminution de 17% par rapport à 2019 avec un nombre de greffes pulmonaires en hausse de 10% ;
-    une baisse de la proportion des inscriptions en attente de greffe pulmonaire pour mucoviscidose ;
-    après 6 mois d’attente, une probabilité d’être greffé de 56% pour les nouveaux inscrits sur la liste d’attente active de greffe cardio-pulmonaire entre 2015 et 2020 ;
-    après 1 an d’attente, une probabilité d’être greffé de 90% pour les nouveaux inscrits sur la liste d’attente active de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 ;
-    une probabilité actuellement de survie 1 an après une greffe cardio-pulmonaire de 64% et après une greffe pulmonaire de 80%.
 

Liste d'attente

Les indicateurs de pénurie sont à considérer avec précaution du fait des faibles effectifs

Devenir en la liste d’attente

Après 6 mois d’attente, les malades pédiatriques inscrits sur la liste d’attente de greffe cardio-pulmonaire entre 2014 et 2020 ont 56% de chance d’être greffés et 33% de risque de décès sur la liste. On n’observe pas de différence significative pour cet indicateur entre les adultes et les malades pédiatriques.

Après 1 an d’attente, les malades pédiatriques inscrits sur la liste d’attente de greffe pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 90% de chance d’être greffés et 3% de risque de décéder sur la liste d’attente. On n’observe pas de différence significative pour ces 2 indicateurs entre les adultes et les malades pédiatriques.

Après 1 an d’attente, les malades pédiatriques inscrits sur la liste d’attente pulmonaire entre 2015 et 2020 ont 90% de chance d’être greffés et 3% de risque de décéder sur la liste d’attente.

En 2020,

• Trois greffons pulmonaires prélevés en France ont été greffés à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique).
• Quatre greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).
• Cinq greffons pulmonaires prélevés en France n’ont pas été greffés. 

En 2020,

• Trois greffons pulmonaires prélevés en France ont été greffés à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique).
• Quatre greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).
• Cinq greffons pulmonaires prélevés en France n’ont pas été greffés. 

Si l’on considère Lyon HCL comme un seul centre,10 équipes sont autorisées à la greffe cardio-pulmonaire et pulmonaire pédiatrique.
En 2020,

• Trois greffons pulmonaires prélevés en France ont été greffés à l’étranger (dont aucun greffon pédiatrique).
• Quatre greffons pulmonaires greffés en France ont été prélevés à l’étranger (dont un greffon pédiatrique).
• Cinq greffons pulmonaires prélevés en France n’ont pas été greffés. 

La probabilité de survie après une greffe cardio-pulmonaire réalisée entre 1996 et juin 2019 est de 64% à un an.

La probabilité de survie après une greffe pulmonaire réalisée entre 2007 et juin 2019 est de 80% à un an.